Humant herpesvirus 6

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · DNA-virus · linjärt dsDNA · höljeförsett · latensbildande

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Herpesviridae, Betaherpesvirinae, genus Roseolovirus
Genom	Linjärt dsDNA, ca 160 kb
Baltimore-grupp	I (dsDNA)
Hölje	Ja
Morfologi	Ikosaedral kapsid med tegument och hölje
Reservoar	Endast människa
Smittväg	Saliv från vuxna hushållsmedlemmar; vertikalt via integrerat genom
Inkubationstid	5–15 dygn
R₀	Ej definierat; seroprevalens >90 % före 3 års ålder
Typer	HHV-6A och HHV-6B (numera separata arter); HHV-7 är nära släkt
Latenssäte	Monocyter/makrofager, benmärgsprogenitorer, spottkörtlar, CNS
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Humant herpesvirus 6 är ett betaherpesvirus i genus Roseolovirus, uppdelat i två arter: HHV-6B, som orsakar praktiskt taget all barnsjukdom (exantema subitum), och HHV-6A, vars sjukdomsroll är oklar men som studerats vid Multipel skleros och kroniskt trötthetssyndrom.
• HHV-7 är ett närbesläktat roseolovirus som ger en liknande men mildare bild och kan orsaka en andra episod av tredagarsfeber.
• Ett unikt drag: ciHHV-6 (chromosomally integrated HHV-6) — hos ca 1 % av befolkningen är hela virusgenomet integrerat i telomerregionen på en kromosom och ärvs mendelskt via könscellerna. Dessa personer har viralt DNA i varje cell i kroppen, vilket ger extremt höga PCR-nivåer utan aktiv infektion. Detta är den enda kända mendelskt nedärvda humanherpesvirusinfektionen och en klassisk diagnostisk fallgrop.

Epidemiologi

• Nästan alla barn infekteras före 3 års ålder — seroprevalensen är över 90 %.
• Infektionstoppen ligger vid 6–15 månaders ålder, när det maternella IgG-skyddet avtar.
• Exantema subitum (Tredagarsfeber, roseola infantum, “sjätte sjukan”) är en av de vanligaste orsakerna till feber utan fokus hos småbarn.
• HHV-6 är en av de vanligaste orsakerna till feberkramper i åldern 6 månader till 2 år, och står för uppskattningsvis en tredjedel av alla första feberkramper.
• Reaktivering är vanlig efter stamcellstransplantation (upp till 40–50 %) och är där kliniskt betydelsefull.

Smittvägar och smittsamhet

• Saliv — friska seropositiva vuxna utsöndrar HHV-6B intermittent i saliv livet ut, och det är föräldrar och syskon som smittar spädbarnet. Smittkällan är alltså nästan aldrig ett annat sjukt barn.
• Vertikal överföring vid ciHHV-6 — genom könscellerna, inte som infektion.
• Transplacentär infektion förekommer men är ovanlig.
• Via organtransplantat — särskilt problematiskt om donatorn har ciHHV-6.
• Smittsamheten är låg vid tillfällig kontakt och isolering behövs inte.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Receptor: CD46 för HHV-6A och CD134 (OX40) för HHV-6B. CD134 uttrycks på aktiverade T-celler, vilket förklarar HHV-6B:s starka T-cellstropism.
• Primär replikation i orofarynx och spottkörtlar → viremi med infektion av CD4-T-celler → febern.
• Utslaget uppträder när febern går ner och sammanfaller med att neutraliserande antikroppar bildas — det är alltså immunmedierat, inte direkt cytopatiskt. Detta förklarar det karakteristiska tidsmönstret.
• Neurotropism: HHV-6 infekterar astrocyter och oligodendrocyter och kan påvisas i hjärnvävnad hos en stor andel av befolkningen. Detta ligger bakom både feberkramper, mesial temporallobsepilepsi och den posttransplantatoriska encefaliten.
• Latens i monocyter/makrofager och benmärgsprogenitorer; reaktivering vid immunsuppression.

Virulensfaktorer

• U83 — en viral kemokin som rekryterar monocyter och därmed nya målceller till infektionsstället.
• U12 och U51 — virala kemokinreceptorhomologer som binder och sekvestrerar värdens kemokiner.
• U21 — omdirigerar MHC klass I till lysosomer för nedbrytning.
• U24 — nedreglerar T-cellsreceptorn. Intressant nog innehåller U24 en sekvens som liknar myelinbasiskt protein (MBP) — grunden för hypotesen om molekylär mimikry vid Multipel skleros.
• CD134-bindning — ger tropism specifikt för aktiverade T-celler.
• Telomerintegration (ciHHV-6) — en unik persistensstrategi.

Symtom och klinisk bild

Tredagarsfeber (exantema subitum, roseola infantum, “sjätte sjukan”):

• Hög feber (ofta 39–40 °C) i 3–5 dygn hos ett barn som ändå är förhållandevis opåverkat och pigg — kontrasten mellan hög feber och gott allmäntillstånd är typisk och viktig.
• När febern plötsligt släpper uppträder utslaget: ett blekt, rosa, makulopapulöst exantem som börjar på bålen och sprider sig till hals och extremiteter, försvinner inom 1–3 dygn, kliar inte och fjällar inte.
• Andra fynd: Nagayamas fläckar (erytematösa papler på mjuka gommen och uvula), lätt svullnad av occipitala lymfkörtlar, lätt svullna ögonlock, hosta och lös avföring.
• Feberkramper hos 10–15 % — den vanligaste komplikationen och en av de vanligaste orsakerna till att barnet söker akut.
• Sällsynta komplikationer: encefalit, hepatit, myokardit, trombocytopeni, hemofagocyterande lymfohistiocytos.

Hos immunsupprimerade (särskilt efter allogen stamcellstransplantation):

• HHV-6-encefalit med limbisk bild — anterograd amnesi, förvirring, kramper, hyponatremi (SIADH) och MR-förändringar i hippocampus och amygdala. Debuterar typiskt 2–6 veckor efter transplantationen. Allvarlig med hög mortalitet.
• Fördröjt engraftment och benmärgssuppression.
• Feber, utslag, pneumonit och hepatit.

Övrigt:

• DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) — reaktivering av HHV-6 är en central del av patogenesen och kan användas diagnostiskt. Detta är en viktig och ofta förbisedd association.
• Möjlig men obevisad koppling till mesial temporallobsepilepsi och multipel skleros.

Diagnostik

• Tredagarsfeber diagnostiseras kliniskt — laboratorieprover behövs normalt inte.
• PCR i blod kan påvisa virus, men tolkningen är svår: latent virus finns i vita blodkroppar hos nästan alla, och ciHHV-6 ger konstant mycket höga nivåer.
• Misstänk ciHHV-6 vid extremt hög och stabil HHV-6-DNA-nivå (>5,5 log kopior/mL helblod) eller om PCR är positiv i hårsäckar eller naglar. Kvantifiering i hårsäck som visar ungefär en kopia per cell bekräftar diagnosen.
• PCR på likvor vid misstänkt encefalit — men även här måste ciHHV-6 uteslutas.
• Serologi är av begränsat värde eftersom nästan alla är positiva och korsreaktivitet mellan HHV-6 och HHV-7 finns.

Behandling och profylax

• Tredagarsfeber kräver ingen behandling — febernedsättande och vätska räcker. Föräldrarna behöver framför allt information om att utslaget som kommer när febern släpper är ofarligt och betyder att sjukdomen är över.
• Feberkramper handläggs enligt vanliga rutiner; profylaktisk antiepileptika behövs inte.
• Vid allvarlig sjukdom hos immunsupprimerade: ganciklovir, foskarnet eller cidofovir. Aciklovir har dålig effekt — HHV-6 saknar, liksom Cytomegalovirus, ett tymidinkinas som effektivt fosforylerar aciklovir. Foskarnet är ofta förstahandsval vid HHV-6-encefalit.
• Inget vaccin finns.

Tenta-fokus

Det patognomona mönstret är hög feber i 3 dygn hos ett förvånansvärt opåverkat barn, och utslaget kommer FÖRST NÄR FEBERN GÅR NER. Kom också ihåg ciHHV-6 hos 1 % av befolkningen, som ger falskt alarmerande PCR-nivåer, och att aciklovir inte fungerar — använd ganciklovir eller foskarnet.

Klinisk pärla

Ett barn som får utslag efter några dagars hög feber blir ofta felaktigt penicillinallergimärkt om det hunnit få antibiotika för “feber utan fokus”. Fråga alltid när utslaget kom i förhållande till febern — kommer det när febern släpper är det roseola, inte allergi.

Kopplingar

Relaterat: Cytomegalovirus, Tredagarsfeber, Feberkramper, DRESS, Multipel skleros, Latens, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar