Eosinofil granulomatos med polyangit

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	ANCA-associerad småkärlsvaskulit (tidigare Churg-Strauss syndrom)
Incidens	1-2/miljon och år; debut typiskt 40-60 år
Nyckelfynd	Svår Astma + Eosinofili (>1,5 × 10⁹/l eller >10 %) + vaskulit
ANCA	p-ANCA/MPO-ANCA positiv hos ca 40 %
Behandling	Glukokortikoider + Cyklofosfamid/Rituximab vid organhot; Mepolizumab vid icke-svår sjukdom

Vad är det?

• Systemisk vaskulit i små och medelstora kärl som kännetecknas av eosinofilrik inflammation, extravaskulära granulom och nekrotiserande vaskulit.
• Tillhör de ANCA-associerade vaskuliterna tillsammans med GPA och MPA, men är den enda med obligat astma och eosinofili.

Patofysiologi

• Th2-driven sjukdom: IL-5 driver eosinofilproduktion, mognad och överlevnad; IL-4 och IL-13 driver IgE-svaret.
• Aktiverade eosinofiler degranulerar och frisätter Major basic protein, eosinofilt katjoniskt protein och eosinofila peroxidaser → direkt vävnadsskada, särskilt i hjärta och nerver.
• Eosinofila extracellulära fällor (EETs) bidrar till trombosbenägenhet.
• Hos ANCA-positiva dominerar en genuin vaskulitfenotyp (glomerulonefrit, purpura, mononeurit); hos ANCA-negativa dominerar eosinofil vävnadsinfiltration (kardiomyopati, lunginfiltrat). Detta är två genetiskt åtskilda subgrupper (HLA-DQ-association hos MPO-ANCA-positiva).

Sjukdomsfaser

Fas	Innehåll	Tidsförlopp
Prodromal (allergisk)	Sent debuterande Astma, Allergisk rinit, Näspolyper, kronisk rinosinuit	Ofta 5-10 år före vaskulit
Eosinofil	Blod- och vävnadseosinofili, flyktiga lunginfiltrat, Eosinofil gastroenterit	Månader-år
Vaskulitisk	Mononeuritis multiplex, purpura, Glomerulonefrit, hjärtengagemang	Ofta med feber och viktnedgång

Symtom

• Luftvägar (>95 %): svårbehandlad astma som ofta paradoxalt förbättras när vaskuliten bryter ut, näspolypos, kronisk sinuit.
• Nervsystem (60-70 %): Mononeuritis multiplex - asymmetriskt bortfall, klassiskt droppfot via n. peroneus, eller handledsdropp.
• Hud (50 %): palpabel purpura på underben, subkutana noduli, livedo.
• Hjärta (15-30 %): Eosinofil myokardit, perikardit, kardiomyopati - den vanligaste dödsorsaken.
• Njure (25 %): pauci-immun nekrotiserande glomerulonefrit, oftast mildare än vid GPA/MPA.
• GI: buksmärta, eosinofil enterit, i värsta fall tarmperforation.

Diagnostik

• Blod: eosinofiler >1,5 × 10⁹/l (ofta 5-10), högt IgE, förhöjd CRP och SR, p-ANCA/MPO-ANCA hos ~40 %.
• Biopsi (hud, nerv, njure) visar nekrotiserande vaskulit med eosinofila infiltrat och extravaskulära granulom - guldstandard men ofta svår att få.
• HRCT thorax: flyktiga, perifera fläckiga infiltrat, ibland mattglas och bronkväggsförtjockning.
• Hjärtutredning ska alltid göras: EKG, Troponin, NT-proBNP, ekokardiografi, Hjärt-MR (mest känslig för eosinofil myokardit).
• Neurografi vid misstänkt neuropati.

Differentialdiagnoser

Tillstånd	Skiljelinje
Hypereosinofilt syndrom	Ingen astma, ingen vaskulit; ofta FIP1L1-PDGFRA → svarar på Imatinib
ABPA	Positiva Aspergillus-precipitiner, centrala bronkiektasier
Granulomatos med polyangit	c-ANCA/PR3, destruktiv ÖNH-sjukdom, ingen eosinofili
Parasitinfektion (Strongyloides)	Resanamnes - måste uteslutas före steroider
Läkemedelsreaktion (DRESS)	Tidsamband, hudutslag, leverpåverkan

Behandling

• Riskstratifiera med Five Factor Score (njursvikt, proteinuri >1 g/d, GI-engagemang, kardiomyopati, ÖNH-avsaknad).
• Icke-organhotande: prednisolon 0,5-1 mg/kg/dag med nedtrappning; Mepolizumab (anti-IL-5, 300 mg s.c. var 4:e vecka) är godkänt och steroidsparande.
• Organhotande (hjärta, njure, svår neuropati): metylprednisolonpulsar + Cyklofosfamid eller Rituximab för induktion; underhåll med Azatioprin, Metotrexat eller rituximab i 18-24 månader.
• Pneumocystis-profylax med Trimetoprim-sulfametoxazol under intensiv immunsuppression.
• 5-årsöverlevnad idag >90 %, men recidivfrekvensen är hög och de flesta behöver kvarstående lågdos steroid för astman.

Klinisk pärla

Misstänk EGPA hos en vuxen med sent debuterande, svårbehandlad astma som plötsligt blir bättre samtidigt som patienten får domningar eller droppfot. Kombinationen av astmaförbättring och nytillkommen neuropati är närmast patognomon och beror på att steroiddosen sänkts.

Tenta-fokus

Hjärtengagemang är den vanligaste dödsorsaken - hjärt-MR och NT-proBNP ska ingå i utredningen även hos symtomfria. Kom ihåg att bara ~40 % är ANCA-positiva; negativ ANCA utesluter inte diagnosen. Och uteslut alltid Strongyloides innan högdos steroider vid eosinofili och resanamnes.

Kopplingar

• Granulomatos med polyangit — systervaskulit med c-ANCA/PR3
• Mikroskopisk polyangit — den tredje ANCA-vaskuliten
• Eosinofili — kardinalfyndet och utgångspunkt för differentialdiagnostiken
• Mononeuritis multiplex — typiskt neurologiskt mönster vid vaskulit
• Mepolizumab — anti-IL-5 som riktar sig direkt mot sjukdomsmekanismen