ANCA-vaskulit
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Grupp av småkärlsvaskuliter associerade med antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA).
- Kallas även AAV (ANCA-associerad vaskulit) och kännetecknas av pauci-immun inflammation — få eller inga immunkomplex i kärlväggen.
Varför är det viktigt / Mekanism
ANCA riktas mot enzymer i neutrofilens azurofila granula. Vid inflammation (priming med TNF-α eller IL-1) transporteras dessa enzym till cellytan där antikroppen kan nå dem → fullständig neutrofilaktivering i kärllumen → oxidativ burst, degranulering och NET-bildning direkt mot endotelet → fibrinoid nekros.
| PR3-ANCA (c-ANCA) | MPO-ANCA (p-ANCA) | |
|---|---|---|
| Antigen | Proteinas 3 | Myeloperoxidas |
| Immunfluorescens | Cytoplasmatiskt, granulärt | Perinukleärt (artefakt av etanolfixering) |
| Typisk sjukdom | GPA (Wegeners) | MPA |
| Granulom | Ja | Nej |
| ÖNH-engagemang | Uttalat | Sällan |
| Recidivrisk | Högre | Lägre |
| Sjukdom | Kännetecken |
|---|---|
| Granulomatos med polyangit (GPA) | Trias: övre luftvägar + lungor + njurar. Sadelnäsa, näsblödningar, kroniska sinuiter, subglottisk stenos, lungnoduli med kaviteter, halvmånebildande glomerulonefrit |
| Mikroskopisk polyangit (MPA) | Njure och lunga utan granulom; ofta alveolär blödning och snabb njurfunktionsförsämring |
| Eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA, Churg–Strauss) | Astma + eosinofili + vaskulit; ofta mononeuritis multiplex och kardiell påverkan. ANCA-positiv i endast ca 40 % |
Klinisk relevans & Diagnostik
- Klinisk bild: allmänsymtom (feber, viktnedgång, sjukdomskänsla), hemoptys, dyspné, hematuri med korniga cylindrar, snabbt stigande kreatinin (RPGN), palpabel purpura, artralgi, skleritt och perifer neuropati.
- Pulmorenalt syndrom — kombinationen lungblödning och glomerulonefrit — har tre huvuddifferentialdiagnoser: ANCA-vaskulit, anti-GBM-sjukdom och SLE. ANCA-vaskulit är vanligast.
- Diagnostik: ANCA med ELISA mot PR3 och MPO (numera förstahandsmetod, bättre än immunfluorescens), urinsediment, kreatinin, CRP, lungröntgen/DT, och njurbiopsi — pauci-immun halvmånebildande glomerulonefrit är guldstandard och styr prognosen.
- Behandling i två faser:
- Remissionsinduktion: högdos glukokortikoider + Rituximab eller cyklofosfamid. Avakopan (C5aR-antagonist) är ett nyare steroidsparande tillägg. Plasmaferes vid svår lungblödning eller mycket höggradig njursvikt.
- Underhåll: rituximab, Azatioprin eller Metotrexat i 2–4 år.
- Profylax mot Pneumocystis jirovecii med Trimetoprim-sulfametoxazol är obligat under kraftig immunsuppression.
Tenta-fokus
Pauci-immun betyder få immunkomplex. Det är precis motsatsen till poststreptokockglomerulonefrit och SLE-nefrit. Ser du halvmånar i biopsin men negativ immunfluorescens är svaret ANCA-vaskulit; linjär IgG-infärgning är anti-GBM; granulär är immunkomplexsjukdom.
Klinisk pärla
Sadelnäsa har en kort differentialdiagnoslista: GPA, kokainmissbruk, kongenital syfilis, lepra och trauma. Kombinationen sadelnäsa och hematuri är GPA tills motsatsen bevisats.
Klinisk pärla
Hydralazin, Propyltiouracil, Levamisol (i kokain) och Minocyklin kan utlösa läkemedelsinducerad ANCA-vaskulit, oftast med MPO-ANCA i mycket hög titer och ibland dubbelpositivitet. Sätt ut medlet — det kan vara hela behandlingen.
Kopplingar
Relaterat: Basvetenskap 5 Moment 1, Vaskulit, Neutrofil, Glomerulonefrit, Rituximab, Reumatoid faktor, Autoimmunitet