Warfarin

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1, MDBI

Vad är det?

Warfarin är ett peroralt antikoagulantium som fungerar som vitamin K-antagonist. Det används för att förebygga och behandla tromboser, t.ex. vid förmaksflimmer eller venös tromboembolism.

Varför är det viktigt / Mekanism

Warfarin hämmar enzymet vitamin K-epoxidreduktas, som normalt återaktiverar (recyklar) oxiderat vitamin K (vitamin K-epoxid) till dess reducerade, aktiva form (vitamin K-hydrokinon). Aktivt vitamin K krävs som kofaktor för enzymet gamma-glutamyl-karboxylas, som karboxylerar koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X samt Protein C och S. Utan denna karboxylering blir faktorerna funktionellt inaktiva eftersom de inte kan binda kalcium och därmed inte fästa vid fosfolipidytor i koagulationskaskaden. Effekten tar upp till en vecka att slå igenom fullt ut eftersom redan cirkulerande, färdigkarboxylerade faktorer först måste brytas ned.

Klinisk relevans & Diagnostik

Warfarin monitoreras med PK(INR) eftersom den terapeutiska bredden är smal och effekten varierar kraftigt mellan individer (många läkemedelsinteraktioner, genetisk variation i CYP2C9/VKORC1). Vid överdosering eller blödning finns två typer av antidot: snabb (protrombinkomplexkoncentrat, ersätter direkt de saknade faktorerna, effekt inom en timme) och långsam (vitamin K, kräver att kroppen nysyntetiserar aktiva faktorer).

Tenta-fokus

Ett högt intag av K-vitaminrika grönsaker (broccoli, spenat, grönkål) kan minska warfarins effekt eftersom kroppen då har gott om substrat för att bilda aktivt vitamin K trots blockerad recykling. Warfarin påverkar även Protein C och S (naturliga antikoagulantia), vilket paradoxalt kan ge en kortvarig prokoagulativ effekt i behandlingens start (risk för warfarininducerad hudnekros).

Klinisk kemi

• P-PK(INR): monitoreringsanalysen vid AVK-behandling. I Sverige används Owren-PK, som mäter aktiviteten hos faktorerna II, VII och X (till skillnad från Quick-PK som även fångar faktor V och fibrinogen). Referensintervall <1,2; terapeutiskt intervall vid AVK-behandling 2,1–3,0.
• Varför PK stiger först: faktor VII har kortast halveringstid av de K-vitaminberoende faktorerna. PK(INR) stiger därför redan innan den antitrombotiska effekten (som kräver sänkt faktor II) är etablerad — ett tidigt terapeutiskt INR betyder inte färdig antikoagulation.
• APTT: warfarin ger en lätt förlängning, oftast <5 sekunder. En kraftigt förlängd APTT hos en warfarinbehandlad patient ska därför utredas vidare och inte skrivas på läkemedlet.
• Analytisk fallgrop — Lupus antikoagulans: warfarin, heparin och DOAK ger falskt positiv lupus antikoagulans. Waran bör ha varit utsatt i två veckor före provtagningen; går det inte, beställs den särskilda analysen P-Lupus (waranpat).
• Mekanismens analysmål: läkemedlet blockerar vitamin K-reduktaset, vilket är samma steg som förklarar varför PK(INR) svarar på både kostintag av vitamin K och på leversjukdom med nedsatt syntes.
• Preanalys: provet tas i citratrör med 1 del citrat till 9 delar blod. Underfyllt rör ger ett falskt förlängt PK(INR) och APTT — den vanligaste orsaken till oförklarligt högt INR-värde. Plasma ska frysas vid −20 °C om analysen inte utförs direkt.
• Vid blödning under behandling: komplettera med B-TPK (kvinnor 165–387 × 10⁹/L, män 145–348 × 10⁹/L) och P-Fibrinogen för att utesluta samtidig trombocytopeni eller konsumtionskoagulopati.

Tenta-fokus

Ett oväntat högt PK(INR) hos en stabil warfarinpatient är preanalytiskt tills motsatsen bevisats: kontrollera först om citratröret var korrekt fyllt.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	Förmaksflimmer (strokeprofylax), VTE, mekanisk hjärtklaff.
Verkningsmekanism	Hämmar vitamin K-epoxidreduktas (VKORC1) → minskad syntes av K-vitaminberoende faktorer (II, VII, IX, X, protein C/S).
Kontraindikationer	Graviditet (teratogen), aktiv blödning, svår leversvikt, otillräcklig monitorering.
Försiktighet / biverkningar	Smalt fönster (följ PK-INR); initial hyperkoagulabilitet (protein C/S faller först); CYP2C9-, kost- och läkemedelsinteraktioner; antidot K-vitamin/protrombinkomplex.

Kopplingar

Del: 03 Klinisk Kemi Avsnitt: 05 Koagulation och Hemostas

Relaterat: 01 Hemostas och Farmakogenetik, Gamma-glutamyl-karboxylas, Protein C, Protein S, PK(INR), Heparin, Lågmolekylärt heparin, Fondaparinux, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Förmaksflimmer, DVT, Faktor V Leiden, AVK-behandling, Vitamin K-reduktas, Lupus antikoagulans, Citratrör