NOAK
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Non-vitamin K-antagonist orala antikoagulantia (även kallade DOAK, direkta orala antikoagulantia).
- Verkar genom direkt hämning av ett enskilt koagulationsenzym, till skillnad från Warfarin som indirekt sänker syntesen av flera faktorer.
Varför är det viktigt / Mekanism
| Preparat | Mål | Elimination | Praktiskt |
|---|---|---|---|
| Apixaban | Faktor Xa | ca 25 % renalt | 2 ggr/dygn, minst njurberoende |
| Rivaroxaban | Faktor Xa | ca 35 % renalt | 1 gg/dygn, tas med mat för absorption |
| Edoxaban | Faktor Xa | ca 50 % renalt | 1 gg/dygn |
| Dabigatran | Trombin (faktor IIa) | ca 80 % renalt | Prodrug, dyspepsi vanligt, mest njurkänsligt |
- Jämförelse med warfarin:
| NOAK | Warfarin | |
|---|---|---|
| Angreppspunkt | Ett enzym direkt | VKOR → faktor II, VII, IX, X, protein C och S |
| Monitorering | Ingen rutinmässig | PK-INR regelbundet |
| Anslag/avklingning | Timmar | Dagar |
| Kost- och läkemedelsinteraktioner | Få (P-gp, CYP3A4) | Många |
| Intrakraniell blödning | Lägre risk | Högre risk |
| Antidot | Idarucizumab (dabigatran), andexanet alfa (Xa-hämmare) | Vitamin K + PCC |
Klinisk relevans & Diagnostik
- Godkända indikationer: icke-valvulärt förmaksflimmer (riskvärdering med CHA2DS2-VASc, blödningsrisk med HAS-BLED), behandling och profylax av djup ventrombos och lungemboli, samt trombosprofylax efter höft- och knäplastik.
- NOAK är kontraindicerat och warfarin obligatoriskt vid:
- Mekanisk hjärtklaff
- Måttlig till svår reumatisk mitralisstenos
- (Även vid antifosfolipidsyndrom med trippelpositivitet rekommenderas warfarin.)
- Dosreduktion styrs av kombinationen ålder ≥ 80 år, vikt ≤ 60 kg och kreatinin — kriterierna skiljer sig mellan preparaten.
- Njursvikt: undvik dabigatran vid eGFR < 30. Apixaban tolereras bäst vid nedsatt njurfunktion.
- Laboratorium: NOAK påverkar koagulationsproverna men PK-INR kan inte användas för att styra dosen. Anti-Xa-aktivitet respektive utspädd trombintid kan mäta koncentration i akuta lägen.
Tenta-fokus
Mekanisk klaff och reumatisk mitralisstenos = warfarin, aldrig NOAK. RE-ALIGN-studien avbröts i förtid på grund av fler tromboemboliska händelser och fler blödningar med dabigatran vid mekanisk klaff.
Klinisk pärla
Ett normalt PK-INR utesluter inte att patienten har terapeutisk NOAK-effekt. Vid blödning eller akut kirurgi är tidpunkten för senaste dos och njurfunktionen de två viktigaste uppgifterna — halveringstiden är ca 12 h med normal njurfunktion.
Klinisk pärla
Rivaroxaban måste tas med mat i högre doser — utan föda sjunker biotillgängligheten från ca 80 % till ca 65 %, vilket kan förklara terapisvikt hos en patient som tar tabletten på fastande mage.
Kopplingar
Relaterat: Basvetenskap 5 Moment 1, Förmaksflimmer, Warfarin, Djup ventrombos, Lungemboli, Koagulation, Mitralisstenos