CuraKI

Onykomykos

Onykomykos

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

  • Svampinfektion i nagel (nagelplatta, nagelbädd och/eller matrix), även kallad tinea unguium när den orsakas av Dermatofyter.
  • Den vanligaste nagelsjukdomen — svarar för ca 50 % av alla nagelförändringar. Prevalens ca 5–10 % i befolkningen, stigande med ålder (över 20 % hos personer > 60 år).

Etiologi

  • Dermatofyter står för 80–90 %: framför allt Trichophyton rubrum, följt av Trichophyton interdigitale.
  • Jästsvamp: Candida albicans — vanligare i fingernaglar, ofta med samtidig Paronyki, hos personer med våta händer.
  • Icke-dermatofyta mögelsvampar: Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium, Aspergillus — 5–10 %, oftast i redan skadade naglar.

Riskfaktorer och patofysiologi

  • Diabetes mellitus, Perifer kärlsjukdom, Immunsuppression, HIV, hög ålder.
  • Tinea pedis föregår nästan alltid tånagelinfektionen — svampen sprids från fotsulan/interdigitalt.
  • Trauma mot nageln, ockluderande skor, kommunala duschar och simhallar.
  • Dermatofyten producerar keratinaser som bryter ned Keratin i nagelplattan; infektionen börjar typiskt distalt/lateralt under nageln (distal subungual onykomykos) och sprider sig proximalt.

Symtom

  • Gulvit-brun missfärgning, förtjockning (Hyperkeratos) och subungual keratindebris.
  • Onykolys — nagelplattan lossnar från nagelbädden.
  • Smulig, spröd nagel; sällan smärta men kan ge tryck- och gångbesvär samt kosmetiskt lidande.
  • Hos Diabetes mellitus-patient är förtjockad nagel en riskfaktor för Fotsår och sekundär Bakteriell infektion.

Diagnostik

  • Mykologisk diagnos ska alltid bekräftas före systemisk behandling — behandlingen är lång och hepatotoxisk.
  • Direktmikroskopi med KOH efter nagelskrap från så proximalt som möjligt.
  • Svampodling (2–4 veckors svarstid) för artbestämning.
  • PCR — snabbast och känsligast, används alltmer i Sverige.
  • Differentialdiagnoser: Nagelpsoriasis, Lichen planus, traumatisk onykodystrofi, Subungualt melanom (viktig att inte missa vid pigmenterad förändring i en nagel).

Behandling

  • Lokal behandling (amorolfin- eller ciklopiroxlack) räcker bara vid ytlig infektion i < 50 % av nageln utan matrixengagemang.
  • Systemisk behandling:
  • Terbinafin 250 mg/dygn — 6 veckor (fingernaglar), 12 veckor (tånaglar). Förstahandsval vid dermatofytinfektion. Hämmar Skvalenepoxidas.
  • Itrakonazol pulsbehandling — förstahandsval vid Candida och mögelsvamp. Hämmar Lanosterol 14-alfa-demetylas (CYP51).
  • Behandla samtidig Tinea pedis, annars återfall.
  • Läkning bedöms först efter att nageln vuxit ut (6–12 månader för tånagel).

Klinisk pärla

Nagelförändringar med samtidiga hudplack, nagelgropar (pitting) och “oljefläck” talar för Nagelpsoriasis, inte svamp. Många patienter behandlas i onödan med terbinafin — mykologisk bekräftelse är obligatorisk.

Tenta-fokus

Terbinafin kräver kontroll av Leverstatus före och under behandling — sällsynt men allvarlig Leverskada förekommer. Itrakonazol är en potent CYP3A4-hämmare med många interaktioner (Statiner, Warfarin, Ciklosporin) och är negativt inotrop — kontraindicerat vid Hjärtsvikt.

Kopplingar

Graph View

Backlinks