Dermatofyter

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Svamp · filamentös mögelsvamp · keratinofil · tre släkten: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Eukaryot Svamp, filamentös mögelsvamp (ascomycet, ordningen Onygenales)
Genom	Dubbelsträngat linjärt DNA, haploid kärna, ~22–23 Mb, ~8 000 gener
Morfologi	Septerade hyfer, makrokonidier och mikrokonidier (artbestämning sker på konidiemorfologin)
Cellmembran	Ergosterol — måltavla för Azoler och Terbinafin
Cellvägg	Kitin, β-glukan, mannoproteiner
Näringskälla	Keratin — enda mikroorganismgruppen som kan bryta ner keratin effektivt
Odling	Sabouraud-agar med Cykloheximid och antibiotika, 26–28 °C, 1–4 veckor
Reservoar	Människa (antropofila), djur (zoofila), jord (geofila)
Vektor	Ingen
Smittväg	Direktkontakt, indirekt via hudfjäll (golv, handdukar, kammar, skor), djurkontakt
Inkubationstid	1–3 veckor
R₀	Inte formellt definierat; hushållssmitta vid Tinea capitis hos barn är hög (upp till 50 % av syskon koloniseras)
Geografi	Global; Trichophyton rubrum dominerar världen över
Målorgan	Stratum corneum, Hår, Naglar — aldrig levande vävnad
Mortalitet	Praktiskt taget noll
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Dermatofyter är en grupp närbesläktade filamentösa svampar som har den unika förmågan att bryta ner och leva av Keratin. De är därför strikt begränsade till den förhornade, döda delen av huden, håret och naglarna.
• Tre klassiska släkten definieras morfologiskt:
  • Trichophyton — angriper hud, hår och naglar. Cigarrformade, tunnväggiga makrokonidier och rikligt med mikrokonidier. Viktigaste arter: T. rubrum (världens vanligaste), T. mentagrophytes/interdigitale, T. tonsurans, T. verrucosum (nöt), T. violaceum, samt den nya multiresistenta T. indotineae från Indien.
  • Microsporum — angriper hud och hår, sällan naglar. Stora, tjockväggiga, spolformade och taggiga makrokonidier. Viktigast: M. canis (katt och hund).
  • Epidermophyton — angriper endast hud och naglar, aldrig hår. Klubbformade makrokonidier i knippen, inga mikrokonidier. Enda art: E. floccosum.
• Modern DNA-baserad taxonomi har delat upp gruppen i fler släkten (Nannizzia, Arthroderma, Epidermophyton, Trichophyton, Lophophyton, Paraphyton), men den kliniska trelådsindelningen används fortfarande.

Ekologisk indelning — förklarar inflammationsgraden

• Antropofila (människa → människa): T. rubrum, T. tonsurans, E. floccosum, T. violaceum. Väl anpassade till människan → svag inflammation, kronisk och långdragen infektion. Detta är en klassisk värd–parasitanpassning: en välanpassad patogen provocerar lite immunsvar.
• Zoofila (djur → människa): M. canis (katt, hund), T. verrucosum (nötkreatur), T. mentagrophytes (gnagare, kanin), T. equinum (häst). Dåligt anpassade till människan → kraftig inflammation, pustler, Kerion, men självläker ofta.
• Geofila (jord → människa): Nannizzia gypsea (tidigare M. gypseum). Sällsynta, ger kraftig inflammation.

Klinisk pärla

Regeln är enkel och testas ofta: ju sämre anpassad svampen är till människan, desto argare blir infektionen. En stillsam, kliande, fjällande fläck som funnits i månader talar för en antropofil T. rubrum; en rodnad, varig, snabbt växande härd hos ett barn med ny kattunge talar för zoofil M. canis.

Epidemiologi

• Dermatofytoser är världens vanligaste svampinfektioner — 20–25 % av jordens befolkning har någon form vid varje given tidpunkt.
• Tinea pedis (fotsvamp) drabbar 15–25 % av vuxna i industriländer; högre hos idrottare, militärer, badhusbesökare och personer med ockluderande skor.
• Onykomykos förekommer hos 5–10 % av befolkningen och hos upp till 50 % av personer över 70 år — åldern är den starkaste riskfaktorn (långsam nageltillväxt, sämre perifer cirkulation).
• Tinea capitis är nästan uteslutande en barnsjukdom (3–10 år) och försvinner spontant vid puberteten — talgkörtlarnas Sebum innehåller fungistatiska fria fettsyror som skyddar den vuxna hårbotten. I Sverige orsakas den numera oftast av M. canis och av antropofila arter (T. violaceum, T. tonsurans) hos barn med ursprung i Afrika söder om Sahara.
• Tinea cruris (ljumsksvamp) är mycket vanligare hos män, ofta som autoinokulation från fötterna.
• Riskfaktorer: Diabetes mellitus, Perifer kärlsjukdom, Immunsuppression, HIV, atopi, hyperhidros, ockluderande kläder, delade omklädningsrum, sport med hudkontakt (brottning → T. tonsurans, “tinea gladiatorum”).
• T. indotineae är ett nytt globalt hot: en terbinafinresistent art (mutationer i SQLE-genen) som spridits från Indien sedan mitten av 2010-talet och nu påvisats även i Europa.

Smittvägar och smittsamhet

• Direkt hud-mot-hud-kontakt mellan människor, eller kontakt med infekterat djur.
• Indirekt via avstötta hudfjäll (artrokonidier) som är mycket motståndskraftiga och kan vara smittsamma i månader till över ett år i miljön: duschgolv, bastulavar, mattor, handdukar, hattar, kammar, hårborstar, skor.
• Autoinokulation: fotsvamp → ljumske → händer (klassiskt “two feet–one hand syndrome” där båda fötterna och en hand är angripna).
• Smittsamheten kräver oftast maceration eller mikrotrauma i Stratum corneum; intakt torr hud är relativt motståndskraftig.
• Ingen person-till-person-smitta via luft, ingen systemisk spridning från en frisk värd.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

1. Vidhäftning. Artrokonidier fäster vid keratinocyter i Stratum corneum inom några timmar via adhesiner (kolhydratspecifika lektiner). Fuktighet och maceration underlättar starkt.
2. Groning och penetration. Konidien gror till en hyf som växer radiärt utåt i hornlagret — därav den kliniska bilden med aktiv, upphöjd, fjällande randzon och central utläkning (“ringworm”).
3. Keratinolys. Svampen utsöndrar keratinaser: subtilisinliknande serinproteaser (Sub1–Sub7) och fungalysinliknande metalloproteaser (Mep1–Mep5), samt sulfitutsöndring som reducerar keratinets disulfidbryggor så att proteaserna kommer åt. Nedbrytningen ger kortpeptider och aminosyror som näring.
4. Begränsning till död vävnad. Dermatofyter kan inte invadera levande vävnad hos en immunkompetent värd. Barriären utgörs av serumtransferrin (järnsekvestrering), Komplementsystemet, fria fettsyror i sebum och det cellmedierade immunförsvaret.
5. Hårangrepp sker på tre sätt:
   • Ektotrix — artrokonidier utanpå hårstrået, hårkutikulan förstörs. Microsporum canis, M. audouinii, T. verrucosum. Fluorescerar grönt i Woods lampa (pteridiner).
   • Endotrix — artrokonidier inuti hårstrået, kutikulan intakt. T. tonsurans, T. violaceum. Fluorescerar INTE. Håret bryts vid hudytan → “black dot tinea capitis”.
   • Favus — T. schoenleinii, ger scutula (skålformade gula krustor) och bestående ärrbildande alopeci.

Immunsvaret

• Th1/cellmedierad immunitet läker infektionen; ett kraftigt fördröjt överkänslighetssvar (positiv trichofytinreaktion) korrelerar med utläkning.
• Th2/IgE-dominerat svar ses hos atopiker och korrelerar med kronisk, recidiverande T. rubrum-infektion. Detta förklarar varför atopiker får kronisk fotsvamp och onykomykos.
• T. rubrum har ett mannan i cellväggen som hämmar lymfocytproliferation och nedreglerar keratinocyternas turnover — en aktiv immunevasionsmekanism som förklarar dess kroniska karaktär.

Virulensfaktorer

• Keratinaser — Sub1–Sub7 (serinproteaser), Mep1–Mep5 (metalloproteaser), leucin-aminopeptidaser, dipeptidylpeptidaser.
• Sulfitutsöndring (SSU1-transportör) — reducerar keratinets cystin-disulfidbryggor och gör proteinet åtkomligt för proteaserna. En unik nyckelmekanism.
• Mannan (T. rubrum) — hämmar keratinocytproliferation och lymfocytsvar → kronicitet.
• Adhesiner — kolhydratspecifika adhesiner för snabb fästning innan avfjällning hinner ske.
• Elastas och kollagenas hos vissa arter.
• Artrokonidier — extremt motståndskraftiga vilostadier som möjliggör indirekt smitta via miljön.
• Ergosterol-syntes via skvalenepoxidas — inte en virulensfaktor i sig men den centrala läkemedelsmåltavlan.
• Terbinafinresistens hos T. indotineae via punktmutationer i skvalenepoxidasgenen (SQLE: Phe397Leu, Leu393Phe).

Symtom och klinisk bild

Nomenklaturen följer lokalisationen (tinea = “mask/larv”, en gammal missuppfattning om orsaken):

• Tinea corporis (bål, extremiteter) — anulär, kliande lesion med aktiv fjällande randzon och central utläkning. “Ringorm”.
• Tinea cruris (ljumskar) — rodnad, kliande, skarpt avgränsad; skrotum är typiskt förskonat (till skillnad från candidainfektion, där skrotum och satellitlesioner är med).
• Tinea pedis (fötter) — tre former: interdigital (macererat mellan 4:e och 5:e tån, vanligast), mockasintyp (torr, fjällande hela fotsulan, oftast T. rubrum), vesikulobullös (akut, T. mentagrophytes). Ingångsport för Erysipelas och Cellulit orsakade av Streptococcus pyogenes.
• Tinea unguium / Onykomykos — distal subungual (vanligast), proximal subungual (tänk HIV eller annan immunbrist), vit ytlig, total dystrofisk. Gulaktig, förtjockad, smulig nagel med subungual hyperkeratos och onykolys.
• Tinea capitis — fjällande fläckar med håravbrott, “black dots”, diffus mjällliknande bild, eller Kerion: en högröd, öm, fluktuerande, varbildande svulst med regional lymfadenopati som ofta felaktigt behandlas som bakteriell abscess. Kerion kan ge bestående ärrbildande alopeci om behandlingen fördröjs.
• Tinea barbae — skäggregionen hos män, ofta zoofil (T. verrucosum hos lantbrukare), kraftigt inflammatorisk och follikulär.
• Tinea manuum — handflatan, ofta ensidig (“two feet–one hand”).
• Tinea incognito — den kliniska bilden är förvanskad av lokal kortisonbehandling: den anulära randen försvinner, klådan minskar men utbredningen ökar. En mycket vanlig fallgrop.
• Majocchis granulom — svampen bryter igenom hårfollikelväggen ned i dermis och ger perifollikulära papler/noduli; ses vid rakning av benen och vid lokal kortisonbehandling. Kräver systemisk behandling.
• Id-reaktion (dermatofytid) — sterila, kliande vesikler på handflatorna som svar på en fjärran belägen aktiv fotsvamp. Ingen svamp finns i vesiklerna — det är en immunologisk reaktion, och den läker när primärhärden behandlas.

Tenta-fokus

Tinea capitis och Onykomykos kan ALDRIG behandlas med enbart lokala medel — svampen sitter i hårfollikeln respektive i nagelmatrix, dit topikala medel inte når. Systemisk Terbinafin, Itrakonazol eller Griseofulvin krävs. På samma sätt kräver Majocchis granulom systemisk behandling eftersom svampen ligger i dermis.

Klinisk pärla

Innan systemisk behandling startas ska diagnosen alltid bekräftas med mikroskopi/odling/PCR. Endast omkring hälften av alla misstänkta onykomykoser är faktiskt svamp — resten är Psoriasis, nageltrauma, Lichen planus eller onykodystrofi, och månader av terbinafin med levervärdeskontroller är då helt meningslöst.

Diagnostik

• Provtagning: hudskrap från den aktiva randzonen, nagelmaterial från den proximala delen av det angripna området (inte den distala smulan), hår med rot samt hårbottenskrap eller borstprov.
• KOH-preparat (10–20 % kaliumhydroxid, gärna med DMSO eller kalkofluorvitt) — visar septerade, förgrenade hyfer och artrokonidier. Snabbt svar men artbestämmer inte.
• Odling på Sabouraud-agar med Cykloheximid (hämmar snabbväxande kontaminerande mögel) och kloramfenikol; 26–28 °C i upp till 4 veckor. Artbestämning på koloni- och konidiemorfologi. Guldstandard för art men långsamt och känsligheten är bara 50–70 %.
• PCR — numera förstahandsmetod på många laboratorier: snabbt, hög känslighet, artbestämmer, och identifierar T. indotineae.
• Woods lampa (365 nm) — grön fluorescens vid ektotrix-Microsporum; Trichophyton (endotrix) fluorescerar INTE. Eftersom Trichophyton dominerar i många länder utesluter en negativ Woods-lampa aldrig tinea capitis.
• Histopatologi med PAS-färgning — användbar vid nageldiagnostik och vid Majocchis granulom; högst känslighet av alla nagelmetoder.
• Differentialdiagnoser: Nummulärt eksem, Psoriasis, Pityriasis rosea, Erythema annulare centrifugum, Granuloma annulare (fjällar inte!), Seborroisk dermatit, Erytrasma (korallröd fluorescens, Corynebacterium minutissimum).

Behandling och profylax

• Lokal behandling räcker vid begränsad tinea corporis/cruris/pedis: Terbinafin kräm 1–2 veckor, imidazoler (Klotrimazol, Mikonazol, Ekonazol) 2–4 veckor, Ciklopirox, Amorolfin nagellack vid mycket begränsad distal onykomykos.
• Systemisk behandling vid tinea capitis, onykomykos, Majocchis granulom, utbredd eller terapisviktande infektion:
  • Terbinafin — hämmar skvalenepoxidas, fungicid, ackumuleras i keratin. 250 mg/dygn: 2–6 veckor vid hud, 6 veckor vid fingernaglar, 12 veckor vid tånaglar, 4 veckor vid tinea capitis. Bäst mot Trichophyton. Biverkningar: smakförlust (kan bli bestående), leverpåverkan.
  • Itrakonazol — hämmar 14-α-demetylas, fungistatiskt, kan ges som pulsbehandling. Bättre än terbinafin mot Microsporum. Många CYP3A4-interaktioner; negativ inotropi → undvik vid Hjärtsvikt.
  • Griseofulvin — binder till mikrotubuli och hämmar mitosen. Klassiskt förstahandsmedel vid tinea capitis hos barn, särskilt Microsporum; kräver fettrik måltid, lång behandlingstid (6–12 veckor), enzyminducerare.
  • Flukonazol — andrahandsalternativ, veckodosering möjlig.
• Kerion: systemisk antimykotika är grunden; kortison kan övervägas vid mycket kraftig inflammation, antibiotika behövs sällan (det är inte en bakteriell abscess). Klipp inte bort håret i onödan.
• Profylax och recidivprevention: torka mellan tårna, luftiga skor och strumpor av naturmaterial, badtofflor i offentliga duschar, byt skor och behandla dem (antimykotiskt puder), behandla fotsvampen för att förebygga ljumsk- och nagelsvamp samt Erysipelas, undersök och behandla familjemedlemmar och husdjur vid tinea capitis, dela inte handdukar eller kammar.
• Ingen vaccination finns för människa (ett vaccin mot T. verrucosum används dock inom nötkreatursuppfödning i Norden och har kraftigt minskat yrkesrelaterad tinea barbae).

Kopplingar

Relaterat: Svamp, Keratin, Ergosterol, Terbinafin, Itrakonazol, Griseofulvin, Azoler, KOH-preparat, Woods lampa, Tinea capitis, Onykomykos, Kerion, Id-reaktion, Majocchis granulom, Malassezia, Candida albicans, Erysipelas, Streptococcus pyogenes, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar