Trichophyton rubrum

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Trichophyton rubrum är en dermatofyt — en trådsvamp som bryter ned keratin och infekterar hud, hår och naglar.
• Världens vanligaste orsak till Dermatofytos och står för majoriteten av fotsvamp och nagelsvamp i Sverige.
• Antropofil, det vill säga anpassad till människan som värd, vilket förklarar det kroniska och lågt inflammatoriska förloppet.

Mikrobiologi

• Filamentös svamp med septerade hyfer; bildar droppformade mikrokonidier längs hyferna och sällsynta cigarrformade makrokonidier.
• Producerar ett rött pigment på baksidan av odlingsplattan (Sabouraud-agar) — därav artnamnet rubrum.
• Keratinaser, elastaser och subtilisinliknande proteaser gör att svampen kan bryta ned keratin och använda det som näring.
• Växer i stratum corneum, hårskaft och nagelplatta — invaderar inte levande vävnad hos immunkompetenta.

Klassifikation av dermatofyter

• Tre släkten: Trichophyton (hud, hår, naglar), Microsporum (hud, hår), Epidermophyton (hud, naglar — ej hår).
• Ekologisk indelning:
  • Antropofila (T. rubrum, T. interdigitale) — mild inflammation, kroniskt förlopp.
  • Zoofila (M. canis från katt, T. verrucosum från nötkreatur) — kraftig inflammatorisk reaktion, ofta kerion.
  • Geofila (M. gypseum) — från jord.

Smittvägar

• Direktkontakt hud mot hud och indirekt via fuktiga golv: omklädningsrum, duschar, badhus, gym.
• Fjällande hudpartiklar (artrokonidier) kan överleva månader i miljön.
• Autoinokulation — fotsvamp sprider sig till naglar och ljumskar via handduk och kläder (“two feet, one hand”-syndromet).
• Riskfaktorer: ocklusiva skor, hyperhidros, Diabetes mellitus, perifer kärlsjukdom, Immunsuppression, hög ålder, familjär predisposition.

Kliniska manifestationer

• Tinea pedis (fotsvamp): interdigital maceration mellan 4:e och 5:e tån, mockasintyp med torr fjällning på fotsulan, eller vesikulobullös form. Vanligaste dermatofytosen.
• Onykomykos (tinea unguium): distal subungual form vanligast — gulvit missfärgning, subungual hyperkeratos, onykolys. T. rubrum står för cirka 70–90 %.
• Tinea cruris: ljumskar och lår, ringformad med aktiv fjällande kant, sparar oftast skrotum (till skillnad från Candida).
• Tinea corporis: klassisk ringorm — anulär lesion med central uppklarning och upphöjd aktiv kant.
• Tinea manuum: ofta ensidig, ihop med bilateral fotsvamp.
• Tinea incognito: atypisk, utbredd bild efter felaktig behandling med topikala Kortikosteroider — inflammationen dämpas men svampen sprider sig.
• T. rubrum orsakar sällan tinea capitis (där dominerar Microsporum och T. tonsurans).

Diagnostik

• Direktmikroskopi med KOH 20 % av hud- eller nagelskrap: septerade hyfer och artrosporer. Snabbt och billigt.
• Svampodling på Sabouraud-agar — artbestämning, tar 2–4 veckor.
• PCR är numera förstahandsmetod i Sverige vid misstänkt onykomykos — snabbt svar och hög sensitivitet.
• Woods lampa: T. rubrum fluorescerar inte (till skillnad från Microsporum canis som ger grönaktig fluorescens).
• Verifiera alltid diagnosen före systemisk behandling — bara cirka hälften av misstänkta nagelförändringar är svamp; psoriasis, lichen planus och traumatisk onykodystrofi är vanliga differentialdiagnoser.

Behandling

• Topikalt vid begränsad hudinfektion: Terbinafin kräm 1–2 veckor, eller azoler (klotrimazol, mikonazol) 2–4 veckor.
• Systemiskt vid onykomykos, tinea capitis eller utbredd/terapirefraktär hudinfektion:
  • Terbinafin 250 mg dagligen — 6 veckor för fingernaglar, 12 veckor för tånaglar. Förstahandsval; hämmar squalenepoxidas i svampens ergosterolsyntes.
  • Itrakonazol som pulsbehandling vid terbinafinintolerans.
• Terbinafin kräver kontroll av leverstatus vid längre behandling; ger smakförändringar och kan ge kutana biverkningar.
• Topikal nagellack (amorolfin, ciklopirox) har låg utläkningsgrad som monoterapi.
• Terbinafinresistens hos Trichophyton (särskilt T. indotineae från Sydasien) är ett växande globalt problem — mutationer i squalenepoxidasgenen.
• Profylax: torka mellan tårna, byt strumpor, luftiga skor, badtofflor i offentliga duschar, behandla fotsvamp för att förebygga nagelsvamp och Erysipelas.

Klinisk pärla

Obehandlad fotsvamp är en viktig ingångsport för Streptokocker och en känd riskfaktor för recidiverande Erysipelas i benet. Undersök alltid tårnas mellanrum hos en patient med återkommande bensrosfeber — att behandla fotsvampen kan bryta cirkeln.

Tenta-fokus

Tinea cruris sparar skrotum, Candida-intertrigo gör det inte och har satellitlesioner. Tinea incognito uppstår när man behandlar en ringorm med kortisonkräm. Verifiera alltid onykomykos med mikroskopi/PCR före 3 månaders systemisk terbinafinbehandling.

Kopplingar

• Dermatofytos — sjukdomsgruppen som svampen orsakar
• Terbinafin — förstahandsbehandling vid systemisk terapi
• Candida — differentialdiagnos vid intertriginösa hudinfektioner
• Erysipelas — komplikation som fotsvamp banar väg för
• Diabetes mellitus — riskfaktor för svårbehandlad och recidiverande infektion