CuraKI

05 Koagulation och Hemostas

Koagulation och Hemostas

Kurs: MDBI Del: 03 Klinisk Kemi

Målsättning

Bakgrund

Genetiska förändringar

  • Hos många med trombosbenägenhet hittar man ändå ingen förklarande förändring. Få etablerade screeninganalyser finns för att fånga upp individer med ökad trombosbenägenhet.
  • Väldokumenterad trombos hos barn eller unga vuxna utgör alltid skäl till ytterligare utredning.
  • Exempel på genetiska förändringar som kan ge trombos: APC-resistens, Protein C- och/eller Protein S-brist, antitrombinbrist, dysfibrinogenemi samt mutation i genen för protrombin (Protrombinmutationen).
  • I olika familjer ger olika mutationer upphov till förändringarna. Undantagen är APC-resistens, där det alltid rör sig om en specifik mutation i genen för faktor V (Faktor V Leiden), och den trombosassocierade varianten av protrombingenen.

Hemostasen — översikt

  • Hemostasen initieras vid trauma, kirurgi eller sjukdom som skadar kärlendotelet, varvid blodet exponeras för den subendoteliala bindväven.
  • Hemostasen indelas i en primär och en sekundär komponent.

Definition

Primär hemostas = bildningen av trombocytpluggen vid skadestället. Startar inom några sekunder. Stor betydelse för att stoppa blödning i kapillärer, små artärer och vener. Sekundär hemostas = koagulationssystemet i plasma, vilket resulterar i fibrinbildning. Kräver flera minuter för att reagera fullständigt.

  • Systemen är intimt sammankopplade:

Primär hemostas

Omfattar flera moment: lokal kärlspasm, trombocytadhesion, frisättning av granula samt trombocytaggregation.

Adhesion

Aktivering och granulafrisättning

Aggregation

  • Trombocyt–trombocyt-bindning sker via IIIa med fibrinogen som brygga.

Klinisk pärla

Minnesregel för receptorerna: Ib binder vWF (adhesion till kärlvägg), IIb/IIIa binder fibrinogen (aggregation mellan trombocyter). Bernard-Souliers syndrom saknar GP Ib (adhesionsdefekt), Glanzmanns trombasteni saknar GP IIb/IIIa (aggregationsdefekt).

Sekundär hemostas — koagulationskaskaden

  • Proteiner i plasma aktiveras och bildar den sekundära hemostasen. Reaktionerna kulminerar i bildning av trombin, som omvandlar fibrinogen till fibrin.
  • Varje reaktion kräver:
    • ett ytbundet komplex
    • omvandling av inaktiva prekursorproteiner till aktiva proteaser (genom proteolys)
    • reglering av humorala och cellulära kofaktorer samt kalcium
  • Systemet är noggrant reglerat så att endast en mindre del av systemet aktiveras — blodproppen blir därför lokal inom det skadade området.
    • Precis reglering är nödvändig: koagulationsfaktorerna i 1 mL blod kan fälla ut allt fibrinogen i blodet på 10–15 sekunder.
  • Indelningen i delreaktioner är inte helt fysiologisk men har didaktiskt värde.

Reaktion 1 — initiering av kontaktfasen (“intrinsic”)

  • Faktor XII, högmolekylärt kininogen (HMWK) och prekallikrein formar ett komplex på biologiska membranytor.
  • Efter bindning till HMWK ombildas faktor XII långsamt till aktivt proteas (XIIa), som konverterar kallikrein och faktor XI till aktiv form (XIa).
  • Kallikrein accelererar omvandlingen av XII → XIIa, medan faktor XIa deltar i följande koagulationsreaktioner.
  • Alternativa okända aktiveringsmekanismer för faktor XI måste finnas, eftersom brist på faktor XII, HMWK och prekallikrein INTE medför ökad blödningsrisk.
  • Aktivering av koagulationssystemet via kontaktfasen sker normalt i glasrör efter provtagning — betydelsen in vivo är osäker.

Tenta-fokus

Brist på faktor XII, prekallikrein eller HMWK ger förlängd APTT men INGEN blödningsbenägenhet. Klassisk fällfråga.

Reaktion 2 — initiering av vävnadsfaktorberoende systemet (“extrinsic”)

  • Det aktiveringssätt som sannolikt bäst avspeglar in vivo-funktionen: faktor VII konverteras till VIIa.
  • Komplex bildas mellan faktor VII, kalcium och det allmänt förekommande lipoproteinet tissue factor (TF, vävnadsfaktor) som exponeras efter vävnadsskada.
  • Faktor VII, IX, X och protrombin behöver kalcium och vitamin K för biologisk aktivitet.
    • Dessa proteiner syntetiseras i levern, där det vitamin K-beroende enzymet karboxylas katalyserar en posttranslationell förändring: karboxylgrupper kopplas till glutaminsyrarester (bildning av γ-karboxyglutaminsyra).
    • Par av dessa karboxylinnehållande glutaminsyrarester binder kalcium och förankrar proteinerna till negativt laddade fosfolipidytor — då först uppnås biologisk aktivitet.
    • Hämning av denna posttranslationella förändring av vitamin K-antagonister (t.ex. Waran) eller av K-vitaminbrist gör faktorerna inaktiva. Detta är basen för AVK-behandling.
    • Waran blockerar vitamin K-reduktas, dvs. återbildningen av reducerat vitamin K från oxiderat vitamin K.

Reaktion 3 — aktivering av faktor X

  1. Faktorerna XIa, IXa och VIIIa aktiverar faktor X (intrinsic).
  2. a. Faktor VIIa aktiverar faktor X direkt (extrinsic). b. Faktor VIIa aktiverar faktor X indirekt genom att även aktivera faktor IX (extrinsic).
  • Sannolikt är reaktionerna 2a och 2b mest betydelsefulla in vivo. Kontaktfasen (intrinsic) kan eventuellt utgöra en accelerator.
  • Faktor X utgör den betydelsefulla länken mellan kontaktfasen (intrinsic) och den vävnadsfaktorberoende fasen (extrinsic) — den gemensamma slutvägen.

Reaktion 4 — aktivering av protrombin och fibrinogen

Tenta-fokus

Kaskadens ordning i figurform: XII → XIIa → XIa → IXa (+VIIIa, Ca, fosfolipid) → Xa; parallellt TF + VII → VIIa → Xa. Sedan Xa + Va + Ca + fosfolipid: protrombin → trombin; trombin: fibrinogen → fibrinmonomer → fibrinpolymer; XIIIa: → korsbundet fibrin.

Koagulationshämmare

  • Antitrombin, Protein C och Protein S är de viktigaste inhibitorerna av koagulationssystemet. De har olika verkningsmekanism.
  • Antitrombin: bildar komplex med framför allt faktor Xa och trombin. Komplexbildningshastigheten ökas av heparin och heparinlika molekyler på ytan av endotelceller.
  • Protein C: konverteras till aktivt proteas av trombin efter att trombin bundits till det epiteliala cellproteinet trombomodulin.
  • Protein S: ökar den hämmande verkan av protein C (kofaktor till APC).
  • Koagulationsfaktorer och aktiveringskomplex bryts även ned via RES (retikuloendoteliala systemet) och i levern.
  • Faktor V (oaktiverad) är sannolikt en kofaktor för protein C:s proteolytiska aktivitet.
    • Aminosyreförändringar i faktor V ger resistens hos aktiverad faktor V (Va) mot enzymatisk nedbrytning = APC-resistens (Faktor V Leiden).
    • Mätprincip: koagulationstiden mäts med och utan tillsats av aktiverat protein C. Koagulationstiden med protein C ska normalt vara minst dubbelt så lång som tiden utan.

Fibrinolys

Klinisk pärla

Systemet är en balansvåg: koagulation ↔ fibrinolys, båda med egna agonister och inhibitorer. Rubbning åt hämmad koagulation/ökad fibrinolys → blödningsrisk; rubbning åt ökad koagulation/hämmad fibrinolys → embolirisk.

Laboratorietester — primär hemostas

Pt-Kapillärblödning (blödningstid)

  • Mätning av blödningstid har använts främst inför kirurgi, men flera studier visar att blödningstiden är ett mycket dåligt mått för att prognostisera blödning i samband med kirurgiska ingrepp.
  • Testet har därför utgått på de flesta ställen — ersatt av utförlig anamnes och i vissa fall ett scoresystem.
  • Ingår fortfarande på specialist-koagulationsmottagning hos patienter som utreds för oklar blödningsbenägenhet (blödningstid enl. Ivy, endast på specialistkoagulationslab).

Utredning av blödningsbenägenhet

Blödningsscore

  • Stödjande dokument utarbetat av Karolinska Universitetssjukhuset, används vid utredning av ökad blödningsbenägenhet inför kirurgiska ingrepp eller inför remittering till koagulationsspecialist.
  • Symtom som poängsätts (−1 till 4 poäng): näsblödning, blåmärken, blödning vid mindre sår, munhåleblödning, GI-blödning, blödning vid tandextraktion, blödning vid kirurgi, muskelhematom, hemartros, menorragi från menarche, post partum-blödning, förstagradshereditet, aktuell medicinering. Behandlingsalternativ som vägs in i poängsättningen är bl.a. Tranexamsyra (antifibrinolytisk behandling), Desmopressin, blodtransfusion och hemostatisk behandling.
  • Summan anges som normalvärde om den är <4 för män och <6 för kvinnor. Scoresystemet kan variera något beroende på utformning på olika ställen.

Multiplate impedans-aggregometri

  • Metod: kvalitativ studie av trombocyters aggregationsförmåga. Utförs på helblod och under kort analystid.
  • Indikation: allmän screening av trombocytfunktion (förvärvade eller hereditära trombocytfunktionsdefekter) samt kontroll av behandling med trombocythämmande läkemedel (ASA, Klopidogrel, Prasugrel, GP IIb/IIIa-antagonister).
  • Analysprincip: aggregation med impedansteknik. I en engångskyvett med två par elektroder tillsätts blod; vid tillsats av agonist börjar trombocyterna aggregera — både i lösningen och på elektrodytan. Ackumulering på elektroderna ändrar det elektriska motståndet (impedansen) mellan dem; förändringen registreras kontinuerligt.
  • ASA och klopidogrel hämmar trombocyternas förmåga att aggregera och frisätta ATP. ASA-effekten ses specifikt genom att agonisten arakidonsyra inte fungerar.

Tenta-fokus

Multiplate utförs INTE om B-TPK <50 × 10⁹/L, och resultaten är svårtolkade vid B-TPK 50–100 × 10⁹/L.

Trombocytantal, B-TPK

  • Trombocyter räknas vanligen med automatiska cellräknare. Räkning i mikroskop sker undantagsvis, oftast som kontroll vid låga trombocyttal för att utesluta aggregat (jfr pseudotrombocytopeni).
  • Referensområde: vuxna kvinnor 165–387 × 10⁹/L, vuxna män 145–348 × 10⁹/L.
B-TPKSymtom
>100 × 10⁹/LSällan blödningar
50–100 × 10⁹/LLätt förlängd blödningstid, blöder endast efter större trauma
<50 × 10⁹/LFår lätt blåmärken efter mindre trauma
<20 × 10⁹/LSpontana blödningar förekommer, petekier vanliga

von Willebrand-faktorkomplexet

  • I blodet cirkulerar faktor VIII tillsammans med vWF och når därigenom snabbt skadad kärlvägg.
  • P-von Willebrand-faktoraktivitet: funktionell metod där vWF:s förmåga att aggregera frystorkade trombocyter i närvaro av ristocetin mäts.
    • Referensområde: P-vWF (RCo-akt.) 0,50–1,50 kIE/L
  • P-von Willebrand-faktorantigen: immunkemisk bestämning av vWF-proteinets plasmakoncentration.
    • Referensområde: >1 år 0,60–1,60 kIE/L
  • Indikation: blödningsutredning, misstanke om von Willebrands sjukdom eller släktutredning.
  • Tolkning: signifikant diskrepans mellan vWF Ac och Ag (kvot <0,6) talar för vW-sjukdom typ 2.

Tenta-fokus

vWF kan inte tolkas vid samtidig inflammation och/eller graviditet — vWF ökar vid dessa tillstånd, och mild brist kan då maskeras (utvärdering kan inte göras).

Laboratorietester — sekundär hemostas

Koagulationsaktiviteten i plasma mäts med några få tester: P-APT-tid (partiell aktiverad tromboplastintid) och P-PK (protrombinkomplex).

P-APT-tid (APTT)

  • Screeninganalys för i stort sett samtliga koagulationsfaktorer UTOM faktor VII och XIII.
  • Bestämmer koagulationstid för trombocytfattig plasma med optimal ytaktivering och tillsats av fosfolipid (= partiellt tromboplastin).
  • Registrerar förändringar i det interna (intrinsic) koagulationssystemet, speciellt faktorer i Fas I. Detekterar EJ trombocytrubbningar.
  • För att testet ska påverkas måste koagulationsfaktoraktiviteten, t.ex. faktor VIII, vara nedsatt till <30 % av normal aktivitet.
  • Testet är känsligt för heparin och kan användas för kontroll av heparinbehandling.

Testprincip

  • Plasma inkuberas med partiellt tromboplastin (fosfolipider framställda ur sojabönor).
  • Maximal aktivering erhålls genom att reagenset innehåller en faktor XII-aktivator — testet blir därmed okänsligt för vilken grad av kontaktaktivering blodprovet fått före testningen (standardiserad aktivering).
  • Metoden är känslig för standardheparin (ofraktionerat heparin) men okänslig för lågmolekylärt heparin.

Indikation och tolkning

  • Tiden förlängs vid brist på framför allt faktor VIII och IX.
  • Vid misstanke på hemofili kan man korrigera den förlängda APT-tiden genom att tillsätta hemofili A-plasma respektive hemofili B-plasma (korrektionstest).
  • Lindriga bristtillstånd kan undgå upptäckt med denna analys.
  • Vid kontinuerlig heparinbehandling eftersträvas en dos som ger förlängning av APT-tiden till det dubbla till tre gånger jämfört med referensvärdets tid.
  • Vid lågmolekylärt heparin (fraktionerat heparin, Fragmin) kan P-APT-tid ej användas för monitorering — då används en FXa-baserad metod som mäter Fragminberoende inhibering av FXa (anti-Xa).

P-Protrombinkomplex, PK(INR)

  • Metoder: SPA (Stago Prothrombincomplex Assay) eller Nycotest — kommersiella reagens lämpade för kontroll av protrombinkomplex vid antikoagulantiabehandling samt vid leversjukdom. Varje laborant gör två bestämningar.
  • Den uppmätta koagulationstiden blir ett mått på aktiviteten av protrombingruppens faktorer (faktor II, VII och X).

Testprincip (Owren-metoden — används i Sverige och övriga Norden)

  • Reagenset innehåller vävnadstromboplastin från hjärna och adsorberad nötplasma. Nötplasman saknar faktorerna II, VII och X men innehåller fibrinogen och faktor V i överskott.
  • Provcykel: plasma + buffert pipetteras, preinkubation, därefter tillsätts Owrens reagens och CaCl₂ för att starta kaskaden.
  • Patientprovets halt av protrombingruppens faktorer blir avgörande för koagulationstiden.
  • Eftersom tromboplastin tillsätts testas det externa systemet och endast faktorerna II, VII och X registreras — ett mått på dessa dikumarol- och K-vitaminkänsliga koagulationsfaktorer.

Tenta-fokus

Owren-PK mäter faktor II, VII och X (inte faktor V och fibrinogen — de finns i överskott i reagenset). Detta skiljer nordisk Owren-PK från internationell Quick-PT, som även påverkas av faktor V och fibrinogen.

Indikation

International Normalized Ratio, INR

  • Olika analysreagens har olika känslighet, och resultat från olika laboratorier har inte varit jämförbara. Behandlingsintensitet mätt som genomsnittlig Warandos har därför varierat beroende på var patienten kontrollerats.
  • WHO har rekommenderat INR som internationell standard. Genom kalibrering ska INR-resultatet motsvara det man fått med WHO:s referensreagens.
  • ISI (International Sensitivity Index) är en korrektionsfaktor som bör beräknas för varje instrument och laboratorium; den justerar för skillnader i känslighet mellan reagens och transformerar lokalt erhållen kvot till ett INR-värde.
  • Definition: INR uttrycker resultatet som en kvot mellan ett okänt provs koagulationstid och normal koagulationstid. Normal definieras som medianen för koagulationstiderna för minst 20 friska vuxna individer.
    • INR = R^ISI, där R = lokalt erhållen kvot prov/normal.
    • Kan även skrivas: log INR = ISI × log R

Referens- och beslutsgränser

StorhetVärde
Referensområde P-PK(INR)<1,2
Terapeutiskt område vid AVK-behandling2,1–3,0

Tillstånd med låg halt av protrombinkomplexets faktorer (ökad PK(INR))

Förlängd APTT + ökad PK(INR) samtidigt

Klinisk pärla

Faktor VII har kortast halveringstid av protrombinkomplexets faktorer — därför stiger PK(INR) först vid tidig K-vitaminbrist och vid begynnande leversvikt, medan APTT förblir normal. Först vid uttalad/sen brist förlängs även APTT.

Faktor VIII och Faktor IX

P-Fibrinogen

Fibrindegradationsprodukter — P-Fibrin D-Dimer

Tenta-fokus

Cut off för diagnostik av venös tromboembolism (VTE) är numera åldersanpassad. Den åldersrelaterade beslutsgränsen förbättrar biomarkörens prestanda vid venös trombos med färre falskt positiva resultat.

Diagnostik av DVT utan symtom på lungemboli

  • Sannolikhetsbedömning är första steget. Kliniska tecken och symtom på akut DVT kan vara mycket varierade och ospecifika — därför rekommenderas Wells score.
  • Låg sannolikhet för DVT → testa D-dimer. Negativt test → akut DVT utesluten, ingen behandling behövs (högt negativt prediktivt värde).
  • “DVT sannolik” eller positiv D-dimer → fullständigt venöst ultraljud ska utföras.

D-dimer och klinisk sannolikhetsbedömning vid misstänkt lungemboli

  • DT-lungartärer ([[DT-angiografi)]] är den huvudsakliga thoraxvisualiserande undersökningen vid misstänkt LE, men eftersom de flesta patienter med misstänkt LE i själva verket inte har sjukdomen bör DT inte vara första linjens test.
  • Hos akutpatienter: börja med D-dimer i plasma kombinerat med klinisk sannolikhetsbedömning. Med detta tillvägagångssätt kan LE uteslutas hos ca 30 % av patienterna; dessa obehandlade patienter har då <1 % risk för tromboembolism under de kommande månaderna.
  • D-dimer bör INTE mätas hos patienter med hög klinisk sannolikhet för LE — lågt negativt prediktivt värde i denna population.
  • Mindre användbart vid symtomduration >1 vecka pga. risk för falskt negativ D-dimer.

P-Antitrombin (antitrombinaktivitet)

P-Protein C

  • Efter aktivering med ett ormgift katalyserar protein C hydrolysen av ett kromogent substrat. Absorbansändringen är proportionell mot aktiviteten av protein C i provet.

Allmänt om koagulationsanalyser — preanalys

  • Provtagningen kräver omsorg och noggrannhet — nödvändigt för att de ofta mycket labila plasmafaktorerna ej ska förstöras.
  • Vid prover som ska skickas för speciella undersökningar bör laboratoriet rådfrågas om lämplig provtagningsteknik först.
  • Om analysering inte sker omedelbart ska plasma frysas ned och förvaras vid −20 °C eller lägre. Eventuell transport sker med kolsyreis i termoskärl.
  • Koagulationshämmande substans vid blodprovstagning — komplexbindning av Ca²⁺:

Klinisk pärla

Fel fyllnadsgrad i citratröret ändrar citrat:blod-förhållandet och därmed den effektiva Ca²⁺-bindningen — underfyllt rör ger falskt förlängd APTT/PK. Kontrollera alltid att röret är fyllt till markeringen.

Klinisk undersökning av rubbningar i hemostasen

Anamnes

  • Notera blödning efter tandextraktion, förlossning och mindre kirurgiska ingrepp samt behov av eventuell blodtransfusion (ej normalt). Notera ökad blödningstendens hos släktingar.
  • Blödning pga trombocytrubbningar: vanligen lokaliserad till ytliga ställen som hud och mukösa membraner. Börjar omedelbart och kan vanligen kontrolleras med lokala åtgärder.
  • Blödning pga rubbningar i den sekundära hemostasen: kommer ofta timmar–dagar efter skada och påverkas ej av lokal terapi. Blödningarna förekommer ofta i djup subkutan vävnad, muskler, leder eller kroppskaviteter.
  • Vid blödningssjukdomar frågar man om: debut och lokalisation av blödning, ärftlighet, läkemedel.
  • Vid trombosbenägenhet frågar man om: upprepade episoder av tromboembolism utan predisponerande faktorer, trombosförekomst i släkten.

Status

  • Blödningar i huden kallas purpura och indelas i:
  • Telangiektasier ser ut som dilaterade kapillärer och kan orsaka blödning utan någon hemostatisk defekt.
  • Senil purpura beror på ytliga blödningar hos äldre, orsakade av att bindväven runt blodkärlen har atrofierat. Vanliga på handryggen.
  • Blödningar i kroppskaviteter och leder samt större hematom är typiska för plasmakoagulationsdefekter.

Primär vs sekundär hemostasrubbning — kliniska manifestationer

Primär hemostas (trombocytdefekt, kärldefekt)Sekundär hemostas (plasmaproteiner)
Blödningsdebut efter traumaOmedelbarFördröjd — timmar, dagar
BlödningslokalisationYtlig — hud, mukösa membraner, näsa, gastrointestinalkanalenDjup — leder, muskler, buk, retroperitonealt
StatusPetekier, ekkymoserHematom, hemartros
ÄrftlighetAutosomalt dominant (von Willebrands sjd)Autosomalt recessiv eller X-kromosombunden
BehandlingseffektOmedelbar, lokala åtgärder effektivaBehöver långvarig systembehandling

Tenta-fokus

Petekier + slemhinneblödning + omedelbar debut = primär hemostas (trombocyter/vWF). Hemartros + muskelhematom + fördröjd debut = sekundär hemostas (hemofili). Detta mönster är den vanligaste tentafrågan på hela avsnittet.

Rubbningar i primära hemostasen

Orsaker till trombocytopeni

A. Minskad produktion av megakaryocyter

  1. Benmärgsinfiltration (tumör, fibros)
  2. Benmärgsinsufficiens (aplastisk, hypoplastisk anemi)
  3. B12- eller folsyrebrist

B. Ökad trombocytdestruktion

  1. Ej immunologisk:
  2. Immunologisk:

Sjukdomar med trombocytpåverkan

A. Defekt trombocytadhesion

  1. von Willebrands sjukdom
  2. Bernard-Souliers syndrom (saknar glykoprotein Ib)
  3. Uremi

B. Defekt trombocytaggregation

  1. Glanzmanns trombasteni (saknar glykoprotein IIb, IIIa)

C. Defekt granulafrisättning från trombocyter

  1. Minskad cyklooxygenasaktivitet
    • a. Läkemedel (ASA, non-ASA)
    • b. Kongenital
  2. Defekta trombocytgranula
    • a. Kongenital
    • b. Förvärvad

D. Nedsatt adhesion resp. aggregation sekundär till ospecifik bindning av läkemedel (t.ex. penicillin) eller andra substanser till receptorer på trombocytytan.

von Willebrands sjukdom

  • Den vanligaste ärftliga blödningssjukdomen (ca 1:800).
  • vWF är ett heterogent, multimert plasmaglykoprotein (mW = 400–20 000 kD). Det faciliterar trombocytadhesion till den skadade kärlväggen och är bärarprotein för faktor VIII.
  • Sjukdomen är heterogen, men de flesta former är autosomalt dominant ärftliga. Vid mild form ses blödningar endast efter kirurgiska trauma; vid allvarliga former förekommer spontana blödningar.
  • Diagnostiskt:
TypKarakteristika
Typ IVanligaste formen. Mild–moderat minskning av vWF. Parallell minskning av vWF och ristocetinkofaktoraktiviteten. De befintliga molekylerna är normala (kvantitativ defekt)
Typ IIMindre vanlig, flera subtyper. Brist på högmolekylära multimerer (funktionell defekt) medan antigennivåer och faktor VIII ofta är normala → kvot Ac/Ag <0,6
Typ IIISällsynt, svår form, sannolikt homozygot. Flera varianter efter olika kombinationer av ovanstående

Njurfunktionsnedsättning

Provtagning vid misstanke om rubbningar i den primära hemostasen

Rubbningar i sekundära hemostasen — förvärvade

Disseminerad intravasal koagulation (DIC)

Etiologiska faktorer

Laboratoriediagnostik vid DIC

ScreeningtestTypiskt resultat
B-Trombocyter, part konc, B-TPKSänkt
P-Tromboplastintid, partiell aktiverad, P-APT-tidFörlängd
P-Protrombinkomplex (INR), P-PKFörhöjt INR till följd av sänkt aktivitet
P-FibrinogenSänkt halt
P-Fibrin, D-DimerÖkat
P-AntitrombinSänkt halt
  • Laboratoriedata påvisar konsumtion av trombocyter och koagulationsfaktorer samt ökad fibrinolys.
  • Bedömningen underlättas genom att upprepa analyserna efter ett par timmar (dynamiken är diagnostisk).

Klinisk pärla

DIC är det enda tillståndet där i princip alla koagulationsanalyser är patologiska samtidigt — allt sänkt utom APTT/PK som är förlängda och D-dimer som är ökad. Trenden över tid är viktigare än ett enstaka värde.

Blödningstendens pga leversjukdom

Vitamin K-brist

Antikoagulantia

Hemofili A och B

  • Hemofili A och Hemofili B finns hos cirka 10 av 100 000 pojkar och män — i Sverige ca 900 pojkar/män med någon av formerna.
  • Hemofili A är fem gånger vanligare än hemofili B. Drygt hälften med hemofili A har den svåra eller medelsvåra formen.
  • Den kliniska bilden varierar avsevärt; inom samma släkt har man ofta samma svårighetsgrad.
  • Faktor VIII-analys spårar 70–80 % av alla anlagsbärare. RFLP (restriction fragment length polymorphisms) kan visa anlagsbärare redan på fosterstadiet.

Rubbningar i sekundära hemostasen — ärftlig trombofili

Aktiverad protein C, APC-resistens

  • Protein C-systemet omfattar protein C och protein S. Båda syntetiseras i levern och är vitamin K-beroende.
    • Protein C bryter genom proteolys ner de aktiverade koagulationsfaktorerna V och VIII och hämmar därmed koagulationsprocessen.
    • Protein S fungerar som kofaktor för aktiverat protein C.
  • APC-resistens är en autosomal ärftlig sjukdom, ganska vanligt förekommande.
    • Orsaken är i >90 % av fallen en mutation i faktor V-genen där en aminosyra på platsen för enzymatisk spjälkning är ersatt av en annan aminosyra (glutamin/arginin), s.k. Faktor V Leiden.
    • Detta medför att inaktivering av faktor V inte kan ske. Om aktiverat faktor V inte kan spjälkas kan koagulationen inte hämmas → ökad risk för venös trombos.

Förekomst och trombosrisk

GenotypFörekomstRelativ trombosrisk
Heterozygot APC-resistens5–10 % av befolkningen7–10 ggr ökad risk
Homozygot APC-resistensca 1 %100 ggr ökad risk
  • I Sverige har man hos 20–60 % av patienter med tromboser upptäckt att APC-resistens är orsaken.
  • Hos kvinnor som använder P-piller:
    • heterozygota anlag → risken ca 3 %
    • homozygota → ca 30 % högre sannolikhet för trombossjukdom jämfört med friska individer

Indikation för provtagning av APC-resistens/faktor V Leiden

Antifosfolipidantikroppar

Tenta-fokus

In vitro ger antifosfolipidantikroppar förlängd P-APT-tid — in vivo ger de TROMBOSER. Klassisk paradox och given tentafråga.

In vitro

  • Fosfolipidantikropparna reagerar troligtvis med faktorer inom koagulationssystemet.
  • Definitionsmässigt är lupus antikoagulans antikroppar som förlänger koagulationstiden i fosfolipidberoende tester (t.ex. P-APT-tid) UTAN att inhibera aktivitet av enskilda koagulationsfaktorer.
  • Känsligheten för lupus antikoagulans varierar mellan olika APT-tidsmetoder — lupus antikoagulans kan därför föreligga även vid normal APT-tid.
  • Falskt positiv lupus antikoagulans kan ses vid behandling med DOAK (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), warfarin och heparin m.fl.
    • Uppehåll med medicineringen bör övervägas innan beställning av lupus antikoagulans.
    • Det är alltid viktigt att ange pågående behandling på remissen.
    • Laboratoriet kan vid misstanke om falsk positiv vid känd DOAK-behandling förbehandla provet som omanalys tar bort DOAK-effekten. Vissa laboratorier har speciella beställningskoder för patienter på Waran eller DOAK.
  • Vid utredning av trombosbenägenhet alternativt vid oväntat lång P-APT-tid ska mer specifika analyser beställas.

In vivo

  • Primärt antifosfolipidsyndrom = antikropparna förekommer tillsammans med trombocytopeni, trombosbenägenhet, neurologiska störningar eller upprepade spontanaborter (tromboser i placenta) — kan vara ett ganska allvarligt tillstånd.
  • Falskt positiva fynd kan förekomma tillfälligt vid infektion, t.ex. mononukleos eller syfilis. Dessa patienter får ingen ökad trombosbenägenhet trots förekomst av antikropparna.
  • Antikroppar av IgG-, IgA- och IgM-typ (lupus antikoagulans) har påvisats hos ca en tredjedel av patienterna med trombosbenägenhet och SLE.

Protrombin genotyp, B-DNA-Protrombin 20210G→A

  • Ökad halt av protrombin i blodet är förknippad med ökad risk för venös trombossjukdom.
  • Orsaken är en punktmutation vid nukleotidposition 20210 i protrombingenen (Protrombinmutationen). Normal genotyp är 20210 G/G; mutationen resulterar i G→A och benämns PTHRA²⁰²¹⁰.
  • Exakt varför den ökade halten leder till trombossjukdom är fortfarande oklart.
  • Bedömning: individer som är hetero- respektive homozygota för PTHRA²⁰²¹⁰ har en lätt ökad risk för venös trombossjukdom.
  • Patienter som är heterozygota för BÅDE faktor V Leiden A-allelen och protrombin A-allelen bedöms ha ca 20 gånger ökad trombosrisk.

Hyperhomocysteinemi

  • Ökad halt av homocystein kan förekomma:
    • sekundärt (förvärvat) till låga halter av folsyra, vitamin B6 och vitamin B12
    • medfött, till följd av flera genetiskt betingade enzymdefekter som påverkar homocysteinmetabolismen
  • Ackumulering av homocystein sker då metyleringen av homocystein till metionin inte kan ske pga. enzymdefekt.
  • Studier i Nordamerika har visat att en mutation i metylentetrahydrofolatreduktas-genen (MTHFR C677→T) förekommer hos ca 12 % i homozygot och ca 40 % i heterozygot form.
  • Ökad halt av homocystein, både förvärvad och medfödd, ökar risken för venös trombossjukdom.

Pretrombotiska tillstånd — sammanställning

ÄrftligaFörvärvade
Brist på antitrombinKronisk hjärtinkompensation
Brist på protein CMetastaser
Brist på protein SStort trauma
DysplasminogenemiOmfattande kirurgi
DysfibrinogenemiMyeloproliferativa sjukdomar
Minskad frisättning av t-PAAntifosfolipidantikroppar
Ökad frisättning av PAI
Homocysteinemi
APC-resistens
Protrombin-genmutation

Analysförslag vid trombosbenägenhet

Yngre patienter och/eller patienter med hereditet för venös tromboembolism bör utredas beträffande biokemiska trombogena rubbningar. Innan remiss till specialistutredning kan fyra enkla screening-analyser tas inom primärvården:

Trombosutredning vid misstanke om VENÖS tromboembolism

Utförs beroende på anamnestiska uppgifter såsom ärftlighet:

Trombosutredning vid misstanke om ARTERIELL tromboembolism

Arteriell tromboembolism uppstår ofta av annan orsak än venösa tromboser. Därför undersöks främst:

Antifosfolipidsyndrom (APS) — diagnoskriterier

  • Antikroppar av IgG- och IgM-klass mot β2-GP1 och kardiolipin samt testet lupus antikoagulans (LA) ingår i diagnoskriterierna för APS.
  • APS kännetecknas av arteriella eller venösa tromboser och upprepade spontanaborter.
  • Sekundärt APS ses framför allt vid SLE, men förekommer också vid t.ex. RA och Sjögrens syndrom.
  • Utöver kliniska symtom ska serologi vara positiv vid två tillfällen med minst tolv veckors mellanrum för att stödja APS-diagnos.
  • Ju fler av dessa analyter som är positiva desto högre sannolikhet för APS. Analyserna har dock begränsad känslighet (ca 30–65 %) i olika studier.
  • Anti-kardiolipin (IgM) samt låga nivåer anti-kardiolipin (IgG) ses ofta också vid infektioner, t.ex. syfilis och HIV, vid behandling med vissa läkemedel samt hos enstaka friska.

Påverkan av antikoagulantia vid bestämning av P-Lupusantikoagulans

  • Antikoagulationsbehandling med K-vitaminantagonist (Waran) och sannolikt även med LMWH samt nya orala antikoagulantia (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) påverkar analysresultatet så att falskt positiva resultat förekommer.
  • Waran bör ha varit utsatt två veckor före provtagningen.
  • P-Lupus (waranpat): om Waran ej kan sättas ut kan denna analys beställas för att undvika falskt positiva värden.
  • P-Lupus (DOAKpat): vid behandling med Pradaxa, Xarelto, Lixiana eller Eliquis kan denna analys beställas för att möjliggöra korrekt analys.

Analysförslag vid ökad blödningsbenägenhet

Vid utredning av ökad blödningsbenägenhet är en noggrann anamnes av högsta vikt innan laboratorietester beställs.

SituationB-TPKvWF-aktivitet (och CRP)Faktor VIII (och CRP)P-APTTP-PKP-Fibrin-D-Dimer / P-FibrinogenP-Antitrombin
Preoperativ utredning vid negativ anamnesXX
Utredning vid positiv anamnesXXXXX
Postop. blödning eller DICXXXXX
LeverskadaXXX(X)
NjurskadaX
Kontroll av heparinbehandling (ofraktionerat heparin)X
Kontroll av apekumarol- eller warfarinbehandlingX

Behandling med antikoagulantia

Bakgrund

Heparin och lågmolekylärt heparin

  • Den omedelbara behandlingen förenklades med de subkutant absorberbara FXa-hämmarna (t.ex. lågmolekylärt heparin) på 1990-talet, vilka ges som standarddos 1–2 gånger dagligen utan behov av laboratoriekontroller.
  • Under 1990- och 2000-talen visades i jämförande studier att subkutan FXa-hämning är minst lika effektiv som standardheparin som profylax och behandling av ventrombos och hjärtinfarkt.

Warfarin/Waran och DOAK

  • Waran har använts sedan 1950-talet, men förskrivningen har successivt minskat för att undvika välkända problem såsom allvarlig blödning.
  • Behandling med Waran kräver monitorering av antikoagulationsnivå genom provtagning av PK(INR) och individuell dosering. Listan över möjliga interaktioner med föda och läkemedel är lång.
  • I Sverige är organisationen kring warfarindoseringarna mycket effektiv. Kvaliteten mätt som TTR (Time in Therapeutic Range) är världsledande.
  • Trots det behandlas nu allt fler patienter med förmaksflimmer och minst en riskfaktor för stroke, samt patienter med venös tromboembolism, med DOAK.

Gemensamma fördelar för DOAK

Översikt perorala antikoagulantia

Dabigatran (Pradaxa)Rivaroxaban (Xarelto)Apixaban (Eliquis)Edoxaban (Lixiana)Warfarin (Waran)
Faktor Xa-hämmarenejjajajanej
Trombinhämmarejanejnejnejnej
Tid till peak (h)2331,5120
InteraktionerP-glykoproteinCYP3A4, P-glykoproteinCYP3A4, P-glykoproteinCYP3A4, P-glykoproteinLång lista
Renal utsöndring (%)803325351
Antidotjanejnejnejja

Tenta-fokus

Dabigatran (Pradaxa) är den enda direkta trombinhämmaren — övriga DOAK är Xa-hämmare. Dabigatran har högst renal utsöndring (80 %) → försiktighet vid nedsatt njurfunktion, och den enda DOAK med specifik antidot.

Monitorering och laboratorieprover vid DOAK

  • Vid behandling med DOAK används P-Kreatinin för beräkning av GFR samt blodstatus och leverprover.
  • P-PK(INR) och P-APTT är viktiga utgångsvärden eftersom de senare kan användas för att uppskatta antikoagulationseffekten vid eventuell blödning eller behov av kirurgi.
  • Apixaban (Eliquis) har ingen effekt på APTT eller PK(INR) ens i hög koncentration — dessa prover kan därför inte användas för att uppskatta antikoagulativ effekt av läkemedlet.
  • Dabigatran: effekten i akut situation kan uppskattas med P-PK(INR) och P-APTT, men bestäms bäst genom att direkt mäta koncentrationen av läkemedlet i plasma.
  • Specifik antidot finns för Pradaxa — ger direkt, komplett och varaktig reversering av dabigatrans antikoagulerande effekt vid akut stor blödning eller behov av akut kirurgi.

Klinisk pärla

Normal APTT och normal PK(INR) utesluter inte kliniskt relevanta DOAK-nivåer — särskilt inte för apixaban. Vid akut blödning hos DOAK-patient: fråga efter senaste dosintag, kontrollera njurfunktion, och mät läkemedelskoncentration om möjligt.

Sammanfattande jämförelse — vilka analyser avviker vid vilka tillstånd

TillståndTPKAPTTPK(INR)FibrinogenD-dimerAntitrombinÖvrigt
von Willebrands sjukdomNormaltNormal el. ↑ (via låg FVIII)NormalNormalNormalNormal↓ vWF Ac och/eller Ag, ↓ FVIII, förlängd blödningstid
Hemofili ANormalt↑ förlängdNormalNormalNormalNormal↓↓ Faktor VIII; korrigeras av hemofili A-plasma
Hemofili BNormalt↑ förlängdNormalNormalNormalNormal↓↓ Faktor IX
Trombocytopeni↓NormalNormalNormalNormalNormalPetekier vid <20 × 10⁹/L
Trombocytfunktionsdefekt (Glanzmann, Bernard-Soulier, ASA)NormaltNormalNormalNormalNormalNormalPatologisk aggregometri; förlängd blödningstid
Faktor VII-brist / tidig vitamin K-bristNormaltNormal↑ ökatNormalNormalNormalEndast extrinsic påverkad
Sen vitamin K-brist / brist på protrombin eller FXNormalt↑ förlängd↑ ökatNormalNormalNormalBåda systemen påverkade
Waranbehandling (AVK)Normalt↑ (ofta lätt, <5 s)↑ ökat (mål 2,1–3,0)NormalNormalNormalMäter FII, FVII, FX
Ofraktionerat heparinNormalt el. ↓ (HIT)↑ förlängd (mål 2–3× ref.)NormalNormalNormalNormalAPTT används för monitorering
Lågmolekylärt heparin (Fragmin)NormaltOpåverkadNormalNormalNormalNormalMonitoreras med anti-FXa
Dabigatran (trombinhämmare)Normalt↑↑ (viss)NormalNormalNormalBäst: direkt plasmakoncentration
ApixabanNormaltOpåverkad även i hög konc.OpåverkadNormalNormalNormalKan ej uppskattas med APTT/PK
LeversjukdomNormalt el. ↓ (portal hypertension)↑ (sent)↑ ökat (tidigt)↓ vid grav sviktNormal el. ↑↓Minskad syntes + minskat vitamin K-upptag
DIC↓↓↑ förlängd↑ ökat↓ sänkt↑↑ ökad↓ sänktKonsumtion + ökad fibrinolys; upprepa efter timmar
Njursvikt/uremiNormaltNormalNormalNormalNormalNormalTrombocytfunktionsdefekt (metabolitbindning)
Nefrotiskt syndromNormaltNormalNormal↑Normal↓ sänktTrombosbenägenhet
Antifosfolipidsyndrom / lupus antikoagulans↓ (ofta)↑ förlängd in vitroNormalNormalNormal el. ↑NormalIn vivo: TROMBOS, ej blödning
APC-resistens / faktor V LeidenNormaltNormalNormalNormalNormalNormalDiagnos: APC-kvot / DNA-test
Protrombin 20210G→ANormaltNormalNormalNormalNormalNormalDiagnos: DNA-test
AntitrombinbristNormaltNormalNormalNormalNormal↓ sänktÄrftlig trombofili
Faktor XII-/prekallikrein-/HMWK-bristNormalt↑ förlängdNormalNormalNormalNormalIngen blödningsbenägenhet!
Inflammation/infektion↑ (reaktivt)NormalNormal↑ (akutfasreaktant)↑ ökadNormalvWF och FVIII ↑ (kan maskera brist)
GraviditetNormalt el. ↓NormalNormal↑↑ normalt förhöjdNormalvWF ↑ → tolka ej vWF
DVT/lungemboliNormaltNormalNormalNormal el. ↑↑ ökadNormalNegativ D-dimer utesluter vid låg sannolikhet

Koagulationsanalyser och Covid-19-infektion

Patofysiologi

  • En virusorsakad endotelskada och aktivering av trombocyt- och koagulationssystemet anses förklara den försämring som drabbar en mindre andel av patienterna och som vanligen debuterar 5–8 dygn efter sjukdomsdebut.
  • Sjukhusvård behövs då med antikoagulantia- och syrgasbehandling.
  • Det mest framträdande symtomet är dyspné. Hypoxi utan subjektiv dyspné förekommer.
  • I synnerhet hos sjukhusvårdade patienter föreligger en hög frekvens tromboemboliska komplikationer: lungemboli, DVT och kateterrelaterade tromboser (även på artärsidan). Cerebrala infarkter och artärtromboser i extremitet kan förekomma.

Utredning (enligt Janusinfo, Region Stockholm)

  • Förslag på inkomstprover: blodstatus, B-celler, CRP, prokalcitonin, kreatinin, Na, K, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, PK(INR), Troponin T, D-dimer, ferritin plus eventuellt en arteriell blodgas. Samma prover vid akut försämring.
  • Virustest med PCR-teknik: provtagning med “viruspinne” i näsa/nasofarynx eller svalg. Snabbtester kan ersätta PCR-metod.
  • S-Coronavirus SARS-CoV-2-RNA: positiv serum-PCR är starkt associerad med behov av högre vårdnivå och död.
  • Antikroppstest: när det bedöms viktigt att påvisa genomgången infektion.
  • Blodstatus: LPK där lymfopeni förefaller mest förekommande.
  • P-CRP och S-Prokalcitonin: CRP är i regel högt och sjukhusvårdade har ofta CRP >200 mg/L. Prokalcitonin är i regel normalt men kan vara förhöjt, upp till 2 µg/L, vid ren covid-19.
  • Leverprover: tecken på lätt leverskada förekommer.
  • Troponin T: förhöjda värden är vanligt och innebär sämre prognos.
  • D-Dimer: ofta kraftigt förhöjt i sjukhusbehandlade fall; ett värde >3 mg/L används ibland som inläggningsindikation.
  • P-Ferritin: höga värden indikerar inflammation och leverpåverkan.
  • Blodgas + kvot PaO₂/FiO₂.

Graph View

Backlinks