INR
Kurs: MDBI
| Typ | Koagulationsanalys — standardiserat mått på Protrombintid |
| Formel | INR = (PT_patient / PT_normal)^ISI |
| Mäter | Extrinsic pathway och gemensamma vägen (faktor VII, X, V, II, fibrinogen) |
| Referensvärde | 0,9–1,2 hos obehandlad |
| Terapeutiskt intervall | 2,0–3,0 (2,5–3,5 vid mekanisk mitralisklaff) |
Vad är det?
- International Normalized Ratio är ett standardiserat sätt att uttrycka Protrombintid så att resultat kan jämföras mellan laboratorier oavsett vilket tromboplastinreagens som används.
- ISI (International Sensitivity Index) beskriver reagensets känslighet relativt WHO:s referensberedning.
- I Sverige används vanligen PK(INR), en Owren-metod som är känslig för faktorerna II, VII och X men okänslig för faktor V och fibrinogen — till skillnad från Quick-metoden internationellt.
Princip
- Citratplasma tillsätts tromboplastin (vävnadsfaktor + fosfolipid) och kalcium; tiden till fibrinkoagel mäts.
- Aktiverar Extrinsic pathway: Vävnadsfaktor + Faktor VII → Faktor X → Protrombin → Trombin → Fibrin.
- Faktor VII har kortast halveringstid (4–6 timmar) — därför stiger INR först av alla koagulationsparametrar vid leversvikt eller K-vitaminbrist.
Kliniska användningsområden
| Användning | Kommentar |
|---|---|
| Monitorering av Warfarin | Enda etablerade indikationen för dosstyrning |
| Leversvikt | Ingår i MELD-score och Child-Pugh; syntesmarkör |
| Akut Leversvikt | INR >1,5 med Encefalopati definierar tillståndet |
| Blödningsutredning | Tillsammans med APTT och trombocyter |
| Preoperativ bedömning | INR <1,5 krävs för de flesta ingrepp, <1,2 vid neurokirurgi |
Tolkning tillsammans med APTT
| INR | APTT | Trolig orsak |
|---|---|---|
| Högt | Normalt | Warfarin, tidig K-vitaminbrist, faktor VII-brist, tidig leversvikt |
| Normalt | Högt | Heparin, Hemofili A/B, Lupusantikoagulans, von Willebrand |
| Högt | Högt | DIC, svår leversvikt, massiv transfusion, uttalad K-vitaminbrist |
| Normalt | Normalt | Trombocytdefekt, von Willebrands sjukdom, kärlfragilitet |
Warfarinbehandling
- Warfarin hämmar Vitamin K-epoxidreduktas (VKORC1) → nedsatt gammakarboxylering av faktor II, VII, IX, X samt Protein C och Protein S.
- Full effekt först efter 4–5 dygn, då även faktor II (halveringstid 60 timmar) sjunkit.
- Tidig protrombotisk fas: Protein C har kort halveringstid (8 timmar) och faller först — därför ges LMH överlappande vid akut Venös tromboembolism, annars risk för Warfarininducerad hudnekros.
- Interaktioner: CYP2C9-hämmare (metronidazol, flukonazol, Trimetoprim-sulfametoxazol, amiodaron) höjer INR; karbamazepin och rifampicin sänker det. K-vitaminrik kost (broccoli, spenat, grönkål) sänker INR.
- Genetisk variation i CYP2C9 och VKORC1 förklarar en stor del av dosvariationen.
Handläggning av högt INR
| INR | Blödning | Åtgärd |
|---|---|---|
| 3,5–6 | Ingen | Uppehåll 1–2 doser, nytt prov |
| 6–9 | Ingen | Uppehåll + Vitamin K 1–2 mg peroralt |
| >9 | Ingen | Uppehåll + Vitamin K 2–5 mg peroralt |
| Valfritt | Allvarlig | Protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex/Confidex) + Vitamin K 10 mg i.v. |
- Protrombinkomplexkoncentrat verkar inom minuter; Plasma är andrahandsval och kräver stora volymer.
- Vitamin K i.v. behövs för varaktig effekt eftersom PCC:s effekt klingar av efter 6–8 timmar.
Klinisk pärla
INR ska inte användas för att monitorera DOAK (apixaban, rivaroxaban, dabigatran). Ett normalt INR utesluter inte terapeutisk antikoagulation med dessa — vid blödning krävs specifika antidoter (Idarucizumab mot dabigatran, Andexanet alfa mot faktor Xa-hämmare) och anti-Xa-analys.
Tenta-fokus
INR mäter Extrinsic pathway och är känsligast för Faktor VII (kortast halveringstid). Kunna varför warfarin är protrombotiskt de första dygnen (Protein C faller före faktor II) och därför kräver överlappande LMH. Kunna INR-tolkning kombinerat med APTT.
Kopplingar
- Warfarin — läkemedlet INR styr
- Protrombintid — grundanalysen INR standardiserar
- APTT — komplementär analys för intrinsic pathway
- Vitamin K — kofaktor för gammakarboxylering, antidot
- Leversvikt — INR som syntesmarkör och prognosfaktor