Megaloblastisk anemi

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Megaloblastisk anemi är en makrocytär anemi (MCV >100 fl) som orsakas av defekt DNA-syntes i snabbt delande celler, medan RNA- och proteinsyntesen fortsätter normalt.
• Resultatet blir kärn–cytoplasma-asynkroni: cellen växer men kan inte dela sig → stora, omogna megaloblaster i benmärgen.
• Nästan alltid orsakad av brist på Vitamin B12 (kobalamin) eller Folat (folsyra) — eller läkemedel som stör deras metabolism.

Biokemisk mekanism

• Både B12 och folat behövs för att bilda tymidin från deoxiuridin (via tymidylatsyntas, med N5,N10-metylen-THF som metyldonator).
• Metioninsyntas kräver B12 som kofaktor och överför metylgruppen från N5-metyl-THF till homocystein → metionin.
• Vid B12-brist fastnar folatet som N5-metyl-THF och kan inte återanvändas — “metylfolat-fällan”. Det förklarar varför B12-brist ger identisk hematologisk bild som folatbrist.
• B12 behövs dessutom för metylmalonyl-CoA-mutas → succinyl-CoA. Vid brist ackumuleras metylmalonsyra (MMA), som ger neurologiska skador (defekt myelinsyntes). Detta sker inte vid folatbrist.
• Utan tymidin byggs uracil in i DNA → felaktiga reparationsförsök → DNA-fragmentering → Apoptos i benmärgen = ineffektiv erytropoes.

Etiologi

• Vitamin B12-brist:
  • Perniciös anemi — autoimmun atrofisk gastrit med antikroppar mot Intrinsic factor och parietalceller; vanligaste orsaken i Sverige.
  • Malabsorption: gastrektomi/gastric bypass, Celiaki, Crohns sjukdom i terminala ileum, ileumresektion.
  • Diphyllobothrium latum (fiskbandmask) — konkurrerar om B12 i tarmen; klassiskt vid konsumtion av rå insjöfisk (gädda, abborre) i Skandinavien och Baltikum.
  • Bakteriell överväxt vid blind loop-syndrom.
  • Kost: strikt vegankost utan supplement (B12 finns endast i animaliska produkter).
  • Läkemedel: Metformin, Protonpumpshämmare, Lustgas (inaktiverar B12 irreversibelt).
• Folat-brist:
  • Bristande intag (alkoholism, ensidig kost, kokning förstör folat), ökat behov (Graviditet, amning, Hemolytisk anemi, dialys).
  • Malabsorption (Celiaki), och läkemedel: Metotrexat (hämmar dihydrofolatreduktas), Trimetoprim, Fenytoin, Sulfasalazin.
• Icke-vitaminorsakad megaloblastos: Myelodysplastiskt syndrom, Hydroxiurea, Azatioprin, Zidovudin, Cytarabin.

Symtom

• Anemisymtom: trötthet, blekhet, dyspné, palpitationer; ofta smygande eftersom kroppen hinner kompensera.
• Mild Ikterus och blek-gul hy — beror på intramedullär hemolys (ineffektiv erytropoes).
• Glossit (röd, slät, öm tunga), munvinkelragader, aptitlöshet.
• Neurologiska symtom (endast B12): subakut kombinerad degeneration av bakre strängar och kortikospinala banor → parestesier, nedsatt vibrations- och läges­sinne, ataxi, positiv Romberg, spastisk parapares, Babinskis tecken. Även kognitiv svikt, depression och demensbild.
• Vid uttalad brist: Pancytopeni.

Diagnostik

• Blodstatus: makrocytär anemi med högt MCV, ofta lågt retikulocytindex, Pancytopeni i svåra fall.
• Perifert blodutstryk: hypersegmenterade neutrofiler (≥5–6 loblar) — tidigt och karakteristiskt fynd; makroovalocyter, anisocytos, poikilocytos.
• Hemolysmarkörer: kraftigt förhöjt LD, förhöjt okonjugerat bilirubin, lågt haptoglobin — beror på intramedullär destruktion, inte perifer hemolys.
• S-B12 och S-folat; vid gränsvärden mät metylmalonsyra (MMA) och homocystein:
  • B12-brist: MMA ↑ och homocystein ↑.
  • Folatbrist: homocystein ↑, MMA normal.
• Antikroppar mot Intrinsic factor (specifik) och parietalceller (känslig) vid misstänkt Perniciös anemi; överväg gastroskopi (risk för Ventrikelcancer och Karcinoid).
• Benmärgsundersökning behövs sällan; visar hypercellulär märg med megaloblaster och jättemetamyelocyter.

Behandling

• Vitamin B12: peroralt cyanokobalamin 1–2 mg dagligen fungerar även vid Perniciös anemi (passiv diffusion), alternativt hydroxokobalamin intramuskulärt initialt.
• Folat: folsyra 1–5 mg dagligen.
• Behandlingssvar: retikulocytos inom 3–5 dygn (retikulocytkris), Hb normaliseras på 6–8 veckor. Neurologiska symtom förbättras långsamt och kan bli permanenta om behandling dröjt >6 månader.
• Kontrollera kalium vid start — snabb cellnybildning kan ge Hypokalemi.

Klinisk pärla

Ge aldrig enbart folsyra vid oklar megaloblastisk anemi. Folat korrigerar anemin men maskerar B12-bristen och kan påskynda irreversibel neurologisk skada (subakut kombinerad degeneration). Uteslut alltid B12-brist först — eller ge båda.

Tenta-fokus

Kunna skilja B12-brist från folatbrist: neurologiska symtom + förhöjd metylmalonsyra = B12; enbart förhöjt homocystein = folat. Kunna även hypersegmenterade neutrofiler som tidigaste blodutstryksfyndet, högt LD + lågt haptoglobin utan perifer hemolys (ineffektiv erytropoes), och infektionskopplingen Diphyllobothrium latum → B12-brist.

Kopplingar

• Vitamin B12 och Folat — de två bristtillstånden.
• Perniciös anemi — vanligaste autoimmuna orsaken.
• Diphyllobothrium latum — parasitär orsak till B12-brist.
• Pancytopeni — megaloblastisk anemi är en viktig reversibel orsak.
• Metotrexat och Trimetoprim — läkemedelsinducerad folatbrist.
• Hemolytisk anemi — ökat folatbehov och differentialdiagnos vid högt LD.