FGF23

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Fosfatoniskt peptidhormon (251 aminosyror)
Produceras av	Osteocyter och osteoblaster i skelettet
Målorgan	Njure (proximala tubuli) och Bisköldkörtlarna
Nettoeffekt	Sänker P-fosfat och sänker Kalcitriol
Kofaktor	Klotho — obligat koreceptor till FGFR1

Vad är det?

• FGF23 är kroppens viktigaste fosfatreglerande hormon och den tredje aktören i skelett-njur-bisköldkörtelaxeln vid sidan av PTH och D-vitamin.
• Upptäcktes via studier av X-bunden hypofosfatemisk rakit och onkogen osteomalaci.
• Kallas “fosfatonin” — dess syfte är att skydda mot fosfatöverskott.

Verkningsmekanism

• FGF23 binder till FGFR1 endast i närvaro av membranbundet Klotho, som fungerar som vävnadsspecifik koreceptor. Detta förklarar den snäva målorganspecificiteten.
• I njuren: nedreglerar natrium-fosfat-kotransportörerna NaPi-IIa (SLC34A1) och NaPi-IIc i proximala tubulis borstbräm → ökad fosfatutsöndring.
• På D-vitaminmetabolismen: hämmar 1-alfa-hydroxylas (CYP27B1) och stimulerar 24-hydroxylas (CYP24A1) → mindre Kalcitriol → minskat intestinalt fosfatupptag.
• I bisköldkörtlarna: hämmar normalt PTH-sekretion (negativ återkoppling) — men vid Kronisk njursvikt går denna effekt förlorad på grund av Klotho-brist.

Reglering

Stimulerar FGF23	Hämmar FGF23
Högt P-fosfat / fosfatrik kost	Lågt fosfatintag
Kalcitriol
PTH
Järnbrist och Inflammation (ökar transkription)	Järnsubstitution

• Klyvs av furin-liknande proteaser till inaktiva fragment; enzymet PHEX och glykosyleringen via GALNT3 styr hur mycket intakt hormon som når cirkulationen.

Sjukdomar med FÖR MYCKET FGF23

• X-bunden hypofosfatemisk rakit (XLH): inaktiverande mutation i PHEX → ökad intakt FGF23. Vanligaste ärftliga rakiten (1/20 000). Hjulbenthet, kortvuxenhet, tandabscesser.
• Autosomalt dominant hypofosfatemisk rakit: mutation i FGF23 gör hormonet klyvningsresistent.
• Tumörinducerad Osteomalaci — små benigna mesenkymala tumörer som utsöndrar FGF23; paraneoplastiskt, botas av tumörexcision.
• Kronisk njursjukdom: FGF23 stiger allra först i CKD-MBD, före PTH och före fosfatstegring. Höga nivåer är oberoende associerade med Vänsterkammarhypertrofi och mortalitet.

Sjukdomar med FÖR LITE FGF23

• Familjär tumoral kalcinos: inaktiverande mutation i FGF23, GALNT3 eller KLOTHO → hyperfosfatemi, högt kalcitriol och ektopiska förkalkningar.

Laboratoriemönster

Tillstånd	P-fosfat	PTH	Kalcitriol	FGF23
XLH / tumörinducerad osteomalaci	Lågt	Normalt	Lågt/lågnormalt	Högt
D-vitaminbrist	Lågt	Högt	Lågt	Lågt/normalt
Primär hyperparatyreoidism	Lågt	Högt	Högt	Normalt/högt
CKD stadium 4–5	Högt	Högt	Lågt	Mycket högt
Familjär tumoral kalcinos	Högt	Lågt/normalt	Högt	Lågt

Behandling

• Burosumab — monoklonal antikropp mot FGF23, godkänd vid XLH och tumörinducerad osteomalaci; ges subkutant varannan till var fjärde vecka. Överlägsen konventionell behandling på rakitläkning och tillväxt.
• Konventionellt: peroralt fosfat i flera dagliga doser + aktiv D-vitamin (Alfakalcidol) — risk för Nefrokalcinos och sekundär hyperparatyreoidism.
• Vid CKD: fosfatreducerad kost, Fosfatbindare, kontroll av sekundär Hyperparatyreoidism.

Klinisk pärla

Hypofosfatemi med olämpligt hög fosfatutsöndring i urin (lågt TmP/GFR) och lågt eller olämpligt normalt kalcitriol talar för FGF23-medierad sjukdom. Hos en vuxen med nydebuterad osteomalaci och muskelsvaghet — leta efter en FGF23-producerande tumör med Ga-68-DOTATATE-PET.

Tenta-fokus

Minnesregel: FGF23 sänker fosfat OCH sänker D-vitamin — till skillnad från PTH som sänker fosfat men HÖJER kalcitriol. Det är denna skillnad som avgör om en hypofosfatemi är PTH-driven eller FGF23-driven. Klotho är obligat koreceptor och dess brist förklarar FGF23-resistensen vid njursvikt.

Kopplingar

• Klotho — obligat koreceptor
• PTH — parallell men delvis motsatt reglerare
• Kalcitriol — hämmas av FGF23
• X-bunden hypofosfatemisk rakit — prototypsjukdomen
• Kronisk njursjukdom — tidigaste markören för CKD-MBD
• Osteomalaci — den kliniska konsekvensen