Autoimmun hepatit

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Kronisk immunmedierad leverinflammation
Epidemiologi	Incidens 1–2/100 000/år, prevalens ~20/100 000; 75 % kvinnor
Nyckelfynd	Förhöjda transaminaser, hyper-IgG, autoantikroppar, interfacehepatit
Antikroppar	Typ 1: ANA och SMA; typ 2: anti-LKM1 och anti-LC1
Behandling	Prednisolon + Azatioprin; livslång underhållsbehandling
Prognos	10-årsöverlevnad > 90 % vid behandling; obehandlad 50 % mortalitet på 5 år

Etiologi

• Genetisk predisposition: HLA-DRB1*03:01 och DRB1*04:01 i norra Europa. Dessa alleler påverkar peptidpresentationen och sänker toleransen mot leverantigen.
• Miljöutlösare via molekylär mimikry: virusinfektioner (Hepatit A, EBV, mässling), läkemedel (nitrofurantoin, minocyklin, statiner, infliximab) och nyligen Checkpointhämmare.
• Defekt regulatorisk T-cellsfunktion gör att autoreaktiva CD4⁺-celler mot leverspecifika antigen (ASGPR, CYP2D6) undgår kontroll.

Epidemiologi och typer

	Typ 1	Typ 2
Andel	~90 %	~10 %
Ålder	Bimodalt: 10–20 år och 45–70 år	Barn och unga (2–14 år)
Antikroppar	ANA, SMA (anti-aktin), anti-SLA/LP	anti-LKM1 (mot CYP2D6), anti-LC1
IgG	Kraftigt förhöjt	Ofta förhöjt, kan vara normalt; IgA-brist vanlig
Förlopp	Smygande	Ofta akut, aggressivare
Recidivrisk vid utsättning	Hög	Mycket hög

• Anti-SLA/LP är den mest specifika antikroppen (nära 100 %) och markerar svårare sjukdom.
• 25–40 % har annan autoimmun sjukdom: Autoimmun tyreoidit, Celiaki, Typ 1-diabetes, Ulcerös kolit, Reumatoid artrit.

Patofysiologi

• CD4⁺ T-celler aktiveras av leverantigen presenterade på HLA klass II → Th1-svar med IFN-γ och Th17-svar med IL-17.
• Cytotoxiska CD8⁺ T-celler och antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet skadar hepatocyter i gränszonen mot portafältet — därav den histologiska bilden.
• Plasmacellsinfiltration förklarar den karakteristiska hyper-IgG-emin.
• Obehandlad kronisk inflammation → stjärncellsaktivering → fibros → Levercirros och risk för Hepatocellulär cancer.

Symtom

• 30 % är asymtomatiska och upptäcks via förhöjda leverprover.
• Trötthet (vanligast), artralgier, illamående, klåda, Ikterus, amenorré.
• Cirka 25 % debuterar som akut hepatit, ibland som akut leversvikt med encefalopati.
• Cirka en tredjedel har redan cirros vid diagnos.

Diagnostik

• Leverprover: ALAT och ASAT ofta 5–20 gånger övre normalgräns, ALP måttligt förhöjt, bilirubin varierande.
• IgG > 1,1 × övre normalgräns hos 85 %.
• Autoantikroppar med immunfluorescens; titrar ≥ 1:40 hos vuxna, ≥ 1:20 hos barn.
• Leverbiopsi krävs för diagnos: interfacehepatit (piecemeal necrosis), lymfoplasmacytärt infiltrat, hepatocytrosetter, emperipoles.
• Uteslut alltid virushepatit, Wilsons sjukdom (ceruloplasmin hos alla under 40 år), hemokromatos, alfa-1-antitrypsinbrist, alkohol och läkemedel.
• Simplifierade IAIHG-kriterier: poäng för autoantikroppar, IgG, histologi och frånvaro av viral hepatit. ≥ 6 = sannolik, ≥ 7 = säker AIH.

Differentialdiagnoser

• Primär biliär kolangit (AMA-positiv, kolestatiskt mönster) och Primär skleroserande kolangit — överlappssyndrom förekommer.
• Läkemedelsutlöst leverskada, NASH, viral hepatit, Hemokromatos, Wilsons sjukdom.

Behandling

• Induktion: Prednisolon 0,5–1 mg/kg/dygn (ofta 40–60 mg) eller budesonid 9 mg/dygn hos icke-cirrotiska. Budesonid har lägre systemisk biverkningsprofil men får inte ges vid cirros på grund av portosystemisk shuntning.
• Underhåll: Azatioprin 1–2 mg/kg/dygn med nedtrappning av steroid. Kontrollera TPMT-aktivitet före start.
• Mål: normala transaminaser och normalt IgG (komplett biokemisk remission), vilket nås hos 80 % inom 6–12 månader.
• Andrahandsval vid svikt: mykofenolatmofetil, takrolimus, ciklosporin, i enstaka fall rituximab eller infliximab.
• Utsättningsförsök tidigast efter 2–3 års normala prover och helst normal histologi; recidiv i 50–80 %.
• Levertransplantation vid akut leversvikt eller dekompenserad cirros. Recidiv i transplantatet i 20–30 %.

Prognos

• Behandlad: 10-årsöverlevnad över 90 %, nära normal livslängd om remission uppnås tidigt.
• Prediktorer för sämre utfall: cirros vid diagnos, anti-SLA/LP, uteblivet biokemiskt svar inom 6 månader, ung ålder vid debut.
• HCC-screening med ultraljud var 6:e månad vid etablerad cirros.

Klinisk pärla

Ge inte budesonid till en AIH-patient med cirros. Portosystemiska shuntar upphäver förstapassagemetabolismen, så systemexponeringen blir hög samtidigt som effekten uteblir — och risken för portavenstrombos ökar.

Tenta-fokus

Triaden hyper-IgG, autoantikroppar (ANA/SMA eller anti-LKM1) och interfacehepatit i biopsi. Kom ihåg att leverbiopsi krävs för diagnos och att behandlingen är prednisolon plus azatioprin, oftast livslång.

Kopplingar

• Levercirros — slutstadiet vid obehandlad sjukdom
• Primär biliär kolangit — differentialdiagnos och överlappssyndrom
• Azatioprin — underhållsbehandling
• Prednisolon — induktionsbehandling
• Leverbiopsi — diagnostisk hörnsten
• ANA — screeningantikropp