CuraKI

APECED

APECED

Kurs: Basvetenskap 5

TypMonogen autoimmun sjukdom — Immunbrist med autoimmunitet
SynonymAPS-1 (autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1)
Gen/nedärvningAIRE på kromosom 21q22.3, autosomalt recessiv
Klassisk triadKronisk mukokutan candidos, Hypoparatyreoidism, Addisons sjukdom
DiagnosAnti-interferon-ω/α-antikroppar (närmast 100 % sensitivt), AIRE-sekvensering

Vad är det?

  • APECED = Autoimmune PolyEndocrinopathy-Candidiasis-Ectodermal Dystrophy.
  • Orsakas av bialleliska mutationer i AIRE (Autoimmune Regulator), en transkriptionsfaktor i medullära tymusepitelceller.
  • Sjukdomen är ovanlig globalt men anrikad i Finland (1:25 000), Sardinien och bland iranska judar — vilket gör den kliniskt relevant även i Sverige.

Patofysiologi

  • AIRE driver ektopisk transkription av tusentals vävnadsspecifika antigen (insulin, tyreoglobulin, CYP21A2, CYP17, NALP5) i tymusmedullan.
  • Detta gör att självreaktiva T-celler kan känna igen “perifera” antigen redan i tymus och elimineras via Klonal deletion eller avledas till Treg.
  • Vid AIRE-defekt uteblir presentationen → självreaktiva T-celler släpps ut i periferin → multiorgan-autoimmunitet med debut redan i barndomen.
  • Neutraliserande autoantikroppar mot Typ I-interferon (IFN-ω, IFN-α) uppträder tidigt och universellt — dessa förklarar också den svåra candidainfektionen tillsammans med autoantikroppar mot IL-17 och IL-22, som annars skyddar slemhinnor mot svamp.

Klinisk bild och tidsförlopp

KomponentTypisk debutålderFrekvens
Kronisk mukokutan candidos<5 år (ofta först)~90 %
Hypoparatyreoidism5–10 år~85 %
Addisons sjukdom (binjurebarksvikt)10–15 år~70 %
Primär gonadsviktPubertet och senare40–60 % (kvinnor)
Typ 1-diabetesVariabel10–20 %
Autoimmun tyreoiditVariabel10–30 %
Ektodermal dystrofi (nagel-, emalj-, håravvikelser, Vitiligo, Alopeci)BarndomVarierande
Autoimmun hepatit, malabsorption, Perniciös anemi, pneumonit, keratitVariabelMindre vanligt
  • Diagnos ställs klassiskt vid två av triadens tre komponenter (eller en komponent om syskon är drabbat).
  • Många patienter får sina manifestationer utspridda över decennier — sjukdomen “byggs på” livet ut.

Diagnostik

  • Anti-IFN-ω-antikroppar är den bästa screeningmarkören och finns hos i princip alla patienter, ofta innan endokrinopatierna debuterat.
  • Organspecifika autoantikroppar: 21-hydroxylas (binjure), NALP5 (paratyreoidea), GAD65/IA-2 (pankreas), TPO.
  • Genetik: sekvensering av AIRE. Vanligaste mutationen i Finland är R257X; i andra populationer 13 bp-deletion i exon 8.
  • Biokemi: hypokalcemi + hyperfosfatemi + lågt PTH; lågt kortisol med högt ACTH och positivt Synacthentest.

Behandling och uppföljning

  • Substitution: Kalcium och aktivt D-vitamin (alfakalcidol/kalcitriol) vid hypoparatyreoidism; Hydrokortison + Fludrokortison vid Addison; Levotyroxin, insulin, könshormoner efter behov.
  • Candidos: Flukonazol intermittent eller kontinuerligt; observera azolresistens och risk för Skivepitelcancer i munhåla/esofagus vid långvarig candidos — en fruktad komplikation.
  • Immunsuppression (rituximab, ciklosporin) vid hepatit, pneumonit eller enteropati.
  • Livslång strukturerad uppföljning med regelbunden screening för nytillkomna endokrinopatier.

Klinisk pärla

Substituera alltid binjuren före tyreoidean. Om en patient med odiagnostiserad Addisons sjukdom får Levotyroxin först ökar kortisolmetabolismen och en Addisonkris kan utlösas. Vid APECED, där båda kan finnas samtidigt, är detta en högst reell fallgrop. Och kom ihåg: hypokalcemi som inte svarar på kalcium kan bero på samtidig obehandlad binjurebarksvikt eller magnesiumbrist.

Tenta-fokus

APECED är läroboksexemplet på bruten central tolerans — jämför med IPEX (FOXP3-mutation, bruten perifer tolerans via Treg-brist). Skilj också APS-1 (monogen, AIRE, barndom, candidos + hypopara + Addison) från APS-2/Schmidts syndrom (polygent, HLA-associerat, vuxna, Addison + autoimmun tyreoidit + typ 1-diabetes, ingen candidos eller hypoparatyreoidism).

Kopplingar

Graph View

Backlinks