Gula febern

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Akut virusinfektion orsakad av gulafebervirus, ett RNA-virus i familjen Flaviviridae (samma familj som Denguefeber och Zikavirus).
• Sprids av myggor och kan ge en svår hemorragisk sjukdom med Ikterus (därav namnet “gula”) och Leversvikt.
• Endemisk i tropiska Afrika och i Sydamerikas Amazonasområde — förekommer inte i Asien trots att kompetenta vektorer finns där.

Mikrobiologi

• Enkelsträngat RNA-virus med positiv polaritet, höljeförsett, cirka 50 nm.
• Ett enda serotyp — vilket är förklaringen till att vaccinet ger så gott skydd och livslång immunitet.
• Replikerar först i lokala dendritiska celler och lymfkörtlar, därefter viremi med spridning till Levern, mjälte, njurar och myokard.

Smittvägar och epidemiologi

• Urban cykel: mygga (Aedes aegypti) → människa → mygga. Driver stora epidemier i tätorter.
• Sylvatisk (djungel-)cykel: mygga → apa → mygga; människan smittas som “oavsiktlig värd” vid vistelse i regnskog.
• Savanncykel (Afrika) utgör en mellanform och orsakar ofta de första fallen i ett utbrott.
• WHO uppskattar tiotusentals dödsfall årligen, majoriteten i Västafrika.

Patofysiologi

• Direkt cytopatisk effekt på hepatocyter ger midzonal nekros (zon 2) och Councilman-kroppar — ett klassiskt histologiskt fynd.
• Nedsatt syntes av koagulationsfaktorer i Levern plus DIC ger blödningsbenägenhet; PK-INR stiger kraftigt.
• Njurskada via direkt tubulär påverkan och prerenal hypoperfusion → oliguri och stigande Kreatinin.
• Cytokinstorm med TNF-alfa och IL-6 bidrar till chock och multiorgansvikt.

Symtom och förlopp

• Inkubationstid 3–6 dygn.
• Period of infection: plötslig Feber, frossa, huvudvärk, myalgi, illamående. Faget’s tecken — relativ bradykardi trots hög feber — är typiskt.
• Period of remission: 24–48 timmar med förbättring; de flesta tillfrisknar här.
• Period of intoxication: hos cirka 15 % återkommer febern med Ikterus, blödningar (svart kräkning, “vómito negro”), njursvikt och Encefalopati.
• Letaliteten i den toxiska fasen är 20–50 %.

Diagnostik

• PCR på serum tidigt i förloppet (första ~5 dygnen), därefter Serologi med IgM (ELISA).
• Korsreaktivitet med andra flavivirus och med vaccination försvårar serologisk tolkning — neutralisationstest kan behövas.
• Stödjande labb: kraftigt förhöjda transaminaser (ASAT ofta > ALAT), stigande bilirubin, förlängt PK-INR, trombocytopeni, leukopeni.

Behandling och profylax

• Ingen specifik antiviral behandling — enbart intensivvård med vätska, korrigering av koagulopati, dialys vid behov.
• Undvik NSAID och Acetylsalicylsyra på grund av blödningsrisken.
• Vaccin 17D: levande försvagat, en dos ger skydd som numera anses livslångt. Skyddseffekt > 95 %.
• Kontraindicerat vid Immunsuppression, tymussjukdom, ålder < 6 månader och äggallergi; försiktighet efter 60 års ålder (ökad risk för vaccinassocierad viscerotropisk sjukdom).

Klinisk pärla

Faget’s tecken (hög feber med relativ bradykardi) är ett av få kliniska fynd som direkt pekar mot gula febern hos en hemvändande resenär — de flesta febersjukdomar ger takykardi. Kombinationen feber + ikterus + blödning efter Afrika- eller Amazonasresa ska tills motsatsen bevisats handläggas som gula febern eller Malaria.

Tenta-fokus

Gula febern har ett bifasiskt förlopp — det korta remissionsfönstret är en klassisk fällfråga. Kom ihåg att vaccinet är levande försvagat (17D) och därför kontraindicerat vid immunsuppression och graviditet, samt att sjukdomen saknas i Asien.

Kopplingar

• Malaria — viktigaste differentialdiagnosen vid feber hos tropikresenär; ska alltid uteslutas först
• Denguefeber — annat flavivirus med hemorragisk potential och överlappande utbredning
• Ikterus — kardinalfynd i den toxiska fasen
• PK-INR — speglar leversviktens svårighetsgrad och blödningsrisk
• Levern — huvudsakligt målorgan med midzonal nekros