Upstream, midstream och downstream

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Begreppsnot · folkhälsovetenskap · interventionsnivåer

Om denna not

Ramverket används i alla regionnoter för att beskriva var i orsakskedjan en åtgärd griper in. Det är ett av folkhälsovetenskapens mest användbara sätt att tänka.

Metaforen

Bilden kommer från en ofta återberättad liknelse: man står vid en flod och drar upp drunknande människor ur vattnet, den ena efter den andra. Till slut frågar någon — vem är det som kastar i dem längre uppströms? Downstream är att rädda den som redan drunknar. Upstream är att gå uppför floden och stoppa den som knuffar.

De tre nivåerna

Nivå	Vad den riktar sig mot	Verkar på	Effekt	Tidsperspektiv
Upstream	Strukturella determinanter — fattigdom, sanitet, bostäder, utbildning, styrning, klimat, handel, konflikt	Hela befolkningen	Störst och mest varaktig	Årtionden
Midstream	Mellanliggande faktorer — hälsosystem, vektorkontroll, vaccinationsprogram, massbehandling, livsmedelskontroll, beteende	Grupper och riskpopulationer	Måttlig till stor	År
Downstream	Individen som redan är sjuk — diagnostik, behandling, rehabilitering, sekundärprevention	Enskilda patienter	Minst på populationsnivå, störst för individen	Dagar till månader

Varför indelningen spelar roll i tropikmedicin

• Downstream räcker aldrig. Man kan avmaska ett helt samhälle med Albendazol och se prevalensen tillbaka på utgångsnivån inom ett år, eftersom äggen finns kvar i jorden. Behandling utan sanitet är att ösa ur en läckande båt.
• Upstream är det enda som eliminerar. Ascaris lumbricoides försvann ur Sverige genom avloppssystem, inte genom läkemedel. Necator americanus utrotades i södra USA genom latriner och skor. Det är samma mekanism i båda fallen.
• Midstream är där folkhälsoarbetet oftast bedrivs, därför att det är genomförbart: massbehandling, sängnät, vaccination, köttbesiktning. Det bromsar sjukdomen men kräver kontinuitet — slutar man, återvänder den.
• Kulturella determinanter ligger uppströms men nås inte av infrastruktur. Opisthorchis i nordöstra Thailand handlar om rätten koi pla. Där är hälsoupplysning om kost den enda hållbara åtgärden — man kan inte bygga bort den med avlopp.

Ett genomarbetat exempel: Schistosoma

Nivå	Åtgärd	Varför den fungerar eller inte
Upstream	Latriner och avlopp så att urin och faeces inte når vattendrag; säker vattenförsörjning så att kvinnor slipper gå till floden; bevattningsprojekt som utformas utan stillastående vatten	Bryter cykeln vid källan. Enda vägen till varaktig eliminering
Midstream	Årlig massbehandling med Prazikvantel till skolbarn; snäckkontroll med molluskicider; hälsoupplysning om badvatten	Sänker sjukdomsbördan snabbt men förhindrar inte återsmitta. Måste upprepas i decennier
Downstream	Diagnostik och behandling av enskilda; kirurgi vid hydronefros; uppföljning av Skivepitelcancer i blåsan	Räddar individen, påverkar inte transmissionen alls

Assuandammen är det klassiska exemplet på en upstream-åtgärd med motsatt effekt: en infrastruktursatsning som förvandlade Nilen till en permanent snäckbiotop och gav en explosion av schistosomiasis. Åtgärder uppströms är mäktiga i båda riktningarna.

Tenta-fokus

Kunna placera en given åtgärd på rätt nivå och motivera varför. Sanitet, bostadsstandard och utbildning är upstream. Vaccination, vektorkontroll, massbehandling och screening är midstream. Diagnostik och behandling är downstream. Notera att screening är midstream, inte downstream — den riktar sig mot en population utan symtom, inte mot en sjuk individ.

Klinisk pärla

Som kliniker arbetar man nästan alltid downstream, och det är lätt att tro att det är där effekten finns. Den enskilt mest effektiva åtgärden mot Elefantiasis är inte Dietylkarbamazin utan daglig tvätt med tvål och vatten av den drabbade extremiteten — en midstream-åtgärd som förhindrar de bakteriella infektionsskoven som driver lymfödemet framåt. Att veta var i kedjan man står gör att man ger rätt råd, inte bara rätt recept.

Kopplingar

Relaterat: Sjukvårdspoäng, Global hälsa, Prevention, Smittskyddslagen, Modul 2 - Tropiska sjukdomar, Modul 1 - Allmän mikrobiologi