Chikungunyavirus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · icke-segmenterat (+)ssRNA · höljeförsett

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Togaviridae, genus Alphavirus
Genom	Icke-segmenterat positivt ssRNA, ca 11,8 kb, två öppna läsramar
Baltimore-grupp	IV ((+)ssRNA)
Hölje	Ja
Morfologi	Ikosaedral, ca 70 nm, T=4-symmetri
Reservoar	Primater (sylvatisk cykel); människan i urban cykel
Vektor	Aedes aegypti och Aedes albopictus — dagbitande
Smittväg	Myggbett; sällsynt vertikalt vid förlossning; blodtransfusion
Inkubationstid	1–12 dygn (vanligen 3–7)
R₀	2–5, upp till 6 vid stor vektortäthet
Genotyper	Västafrikansk, ECSA, asiatisk, samt IOL med E1-A226V
Målorgan	Leder och senfästen, muskel, hud, fibroblaster
Anmälningspliktig	Ja

Vad är agenset?

• Chikungunyavirus (CHIKV) är ett alfavirus i familjen Togaviridae — alltså inte ett flavivirus, till skillnad från dengue och zika. Detta är en vanlig förväxling.
• Positivt ssRNA-genom med två öppna läsramar: den första kodar de icke-strukturella proteinerna nsP1–nsP4 (translateras direkt från genomiskt RNA), den andra de strukturella proteinerna C-E3-E2-6K-E1 som translateras från ett subgenomiskt 26S-RNA. Den tvådelade strategin är typisk för alfavirus och skiljer dem från flavivirus som gör ett enda polyprotein.
• Namnet kommer från makondespråket och betyder ungefär “det som böjer ihop” — en beskrivning av den framåtböjda hållning ledvärken tvingar fram.
• E1-A226V-mutationen i den så kallade Indian Ocean Lineage (IOL) gjorde viruset betydligt bättre anpassat till Aedes albopictus. Detta är ett läroboksexempel på hur en enda punktmutation kan ändra ett virus vektorkompetens och därmed dess geografiska utbredning.

Epidemiologi

• Beskrevs 1952 i Tanzania. Utbrott i Afrika och Asien under andra halvan av 1900-talet.
• Réunion-epidemin 2005–2006: ca en tredjedel av öns befolkning infekterades — det var här E1-A226V uppträdde.
• Amerika från 2013: viruset introducerades i Karibien och spred sig explosivt till miljontals fall inom två år i en helt immunologiskt naiv befolkning.
• Autoktona (lokalt förvärvade) utbrott i Europa: Italien 2007 och 2017, Frankrike flera gånger — möjliggjort av Aedes albopictus som etablerat sig i Sydeuropa. Detta gör chikungunya till ett av de tydligaste exemplen på klimatdriven spridning av tropiska sjukdomar mot norr.
• Attackfrekvensen är mycket hög — upp till 75 % symtomatiska bland infekterade, vilket är dramatiskt annorlunda än zika (80 % asymtomatiska).
• Letaliteten är låg (ca 0,1 %) och rör främst nyfödda, äldre och personer med komorbiditet — men sjukdomsbördan i form av långvarig funktionsnedsättning är enorm.
• I Sverige endast importerade fall.

Smittvägar och smittsamhet

• Myggbett av Aedes aegypti och Aedes albopictus, dagbitande med aktivitetstoppar tidig morgon och sen eftermiddag.
• Viremin är extremt hög — upp till 10⁹ virus per mL blod, betydligt högre än vid dengue. Detta gör att myggor smittas mycket effektivt och förklarar de explosiva utbrotten.
• Vertikal smitta sker nästan uteslutande intrapartum om modern är viremisk vid förlossningen; risken är då ca 50 % och kan ge svår neonatal sjukdom med encefalopati. Kejsarsnitt skyddar inte.
• Blodtransfusion och laboratoriesmitta är beskrivna.
• Ingen direkt smitta mellan människor.

Livscykel och vektor

• Sylvatisk cykel i Afrika: primater ↔ skogslevande Aedes (A. furcifer, A. africanus).
• Urban cykel i Asien och Amerika: människa ↔ Aedes aegypti/albopictus, utan behov av djurreservoar.
• Extrinsisk inkubationstid i myggan ca 2–7 dygn — kortare än för dengue och zika, vilket bidrar till hur snabbt epidemier accelererar.
• Myggan förblir infekterad livet ut (2–4 veckor).
• Aedes albopictus lägger torktåliga ägg, tål tempererat klimat och övervintrar — och är därför den art som möjliggör utbrott i Europa.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Inokulation i huden → replikation i fibroblaster, keratinocyter, Makrofager och endotelceller.
• Receptor: MXRA8 (även kallad DICAM/limitrin), som uttrycks starkt på fibroblaster, kondrocyter, osteoblaster och synoviala celler — detta förklarar direkt varför sjukdomen är en ledsjukdom. Även heparansulfat och prohibitin används.
• Kraftig viremi och spridning till leder, senfästen, muskler, hud och lever.
• Synovium infekteras direkt — CHIKV-RNA och antigen har påvisats i synoviala makrofager månader efter akut sjukdom, vilket är den ledande förklaringen till den kroniska artriten.
• Rekrytering av monocyter och T-celler till leden, med lokal produktion av IL-6, MCP-1 och RANKL → osteoklastaktivering och benresorption.
• Muskel: infektion av satellitceller, ger myosit.
• Skillnad mot dengue: inget plasmaläckage, ingen glykokalyxnedbrytning, ingen ADE av betydelse. Chikungunya dödar sällan men invalidiserar länge; dengue gör tvärtom.

Virulensfaktorer

• nsP2 — proteas som dessutom driver degradering av RNA-polymeras II:s Rpb1-subenhet, vilket slår ut hela värdcellens transkription och därmed även interferonproduktionen. Blockerar också STAT1-fosforylering. Den mest centrala virulensfaktorn.
• nsP1 — kappningsenzym, ankrar replikationskomplexet till plasmamembranet.
• nsP3-makrodomän — avlägsnar ADP-ribos från värdproteiner och motverkar antivirala ADP-ribosyltransferaser; sekvestrerar också stressgranulaproteinet G3BP.
• nsP4 — RNA-beroende RNA-polymeras utan korrekturläsning → hög mutationsfrekvens → snabb vektoranpassning.
• E1-A226V — vektoranpassning till Aedes albopictus; ökar fitness i myggans mellantarm.
• Persistens i synoviala makrofager — immunologiskt skyddad nisch som driver kronisk sjukdom.
• Mycket hög viremi som transmissionsfrämjande egenskap.

Symtom och klinisk bild

Akut fas (dygn 1–10):

• Abrupt hög feber, ofta över 39 °C, och samtidigt svår, symmetrisk, polyartikulär ledvärk — detta är kardinalfyndet.
• Lederna är verkligt inflammerade: svullna, ömma, ibland med utgjutning. Drabbar framför allt händer, handleder, fotleder och fötter — små distala leder.
• Ledvärken är ofta så svår att patienten inte kan gå eller greppa och antar en framåtböjd hållning.
• Makulopapulöst utslag hos ca hälften, ofta dygn 2–5, ibland med klåda.
• Huvudvärk, myalgi, konjunktivit, trötthet.
• Laboratorium: lymfopeni (uttalad), lätt trombocytopeni (men sällan så djup som vid dengue), stegrat CRP, ibland lätt transaminasstegring.

Kronisk fas — det kliniskt viktigaste:

• 30–60 % har kvarstående ledbesvär efter 3 månader, och en betydande andel efter flera år.
• Bilden liknar Reumatoid artrit med morgonstelhet, symmetrisk småledsartrit och tenosynovit; en del patienter uppfyller RA-kriterier och blir seropositiva för anti-CCP.
• Riskfaktorer för kronisk sjukdom: hög ålder, svår akut ledvärk, hög initial viremi och tidigare ledsjukdom.

Atypiska och svåra former:

• Neonatal infektion: encefalopati, blödning, hudblåsor — hög risk för bestående neurologiska skador.
• Encefalit hos äldre och spädbarn.
• Myokardit, hepatit, nefrit, Guillain-Barré, bullösa hudmanifestationer hos spädbarn.
• Hyperpigmentering över näsan (“chik sign”) är beskriven.

Diagnostik

• RT-PCR de första ca 5–7 dygnen — viremin är hög och PCR mycket känslig.
• IgM-ELISA från dygn 5 och framåt, kvarstår i månader; IgG livslångt.
• Alltid parallell testning för Denguevirus och Zikavirus — samma vektor, samma område, samma initiala symtom, och samtidig infektion förekommer.
• Differentialdiagnostiskt mot dengue: chikungunya ger uttalad artrit och kraftigare ledsvullnad, dengue ger djupare trombocytopeni, hemokoncentration och blödningsrisk. Vid tveksamhet: behandla som dengue tills det är uteslutet.
• Vid kronisk artrit: reumatologisk utredning för att skilja mot Reumatoid artrit.

Behandling och profylax

• Ingen specifik antiviral behandling.
• Akut: vila, vätska, paracetamol. Undvik NSAID och ASA tills dengue är uteslutet; därefter är NSAID förstahandsval mot ledvärken.
• Kronisk artrit: NSAID, kortikosteroider i kort kur, och vid refraktär sjukdom metotrexat — ofta med god effekt, vilket ytterligare understryker likheten med reumatoid artrit. Fysioterapi och gradvis rörelseträning är centralt.
• Vaccin: IXCHIQ, ett levande försvagat vaccin, godkändes av FDA 2023 och av EMA 2024 — det första chikungunyavaccinet. Ett virusliknande partikelvaccin (VIMKUNYA/PXVX0317) har därefter också godkänts. Rekommenderas till resenärer till områden med pågående utbrott; det levande vaccinet ska användas med försiktighet hos äldre och är kontraindicerat vid immunsuppression.
• Prevention: myggskydd dagtid, DEET, heltäckande kläder, eliminering av stillastående vatten, myggnät för spädbarn och sjuka.

Tenta-fokus

Chikungunya är ett alfavirus (Togaviridae) — inte ett flavivirus som dengue och zika. Kärnan är hög feber plus svår symmetrisk småledsartrit med kroniska besvär hos 30–60 %. Kom ihåg MXRA8-receptorn på synoviala celler och kondrocyter som förklaring till ledtropismen, och E1-A226V som anpassade viruset till Aedes albopictus och möjliggjorde utbrott i Europa.

Klinisk pärla

En hemvändare från Karibien som ett halvår senare har symmetrisk handledsartrit med morgonstelhet utreds ofta felaktigt som nydebuterad reumatoid artrit. Fråga alltid om en febersjukdom med svår ledvärk under resan — postchikungunya-artrit svarar bra på metotrexat men kräver rätt diagnos först.

Kopplingar

Relaterat: Denguevirus, Zikavirus, Aedes, Reumatoid artrit, Artrit, Interferon, Modul 2 - Tropiska sjukdomar