Kala-azar

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Visceral leishmaniasis - den allvarligaste formen av leishmaniainfektion, med spridning till mjälte, lever och benmärg.
• Namnet betyder “svart feber” på hindi, efter den gråsvarta hudpigmentering som ses hos vissa patienter.
• Orsakas av Leishmania donovani (Östafrika, Indiska subkontinenten) och L. infantum/chagasi (Medelhavsområdet, Latinamerika - drabbar där främst små barn och immunsupprimerade).
• Överförs av sandmyggor (Phlebotomus, Lutzomyia). Obehandlad är mortaliteten över 95 %.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Sandmyggan injicerar promastigoter, som via CR3 och mannosreceptorn tas upp i makrofager - ett “tyst” inträde som inte utlöser oxidativ burst.
• Lipofosfoglykan (LPG) och metalloproteaset Gp63 skyddar parasiten: de inaktiverar komplement, hämmar fagolysosomal fusion och neutraliserar fria syreradikaler.
• Inuti fagolysosomen omvandlas parasiten till amastigoter som replikerar tills cellen spricker och nya makrofager infekteras.
• Parasiten driver aktivt värdsvaret mot Th2 och IL-10 istället för det skyddande Th1/IFN-γ-svaret - alltså aktiv immunmodulering, inte bara passivt gömmande.
• Den okontrollerade replikationen i retikuloendoteliala systemet ger massiv splenomegali, benmärgsinfiltration och pancytopeni, samt polyklonal B-cellsaktivering med hypergammaglobulinemi (som dock är helt oskyddande).

Klinisk relevans & Diagnostik

• Klinik: smygande debut över veckor till månader med oregelbunden feber, kraftig avmagring, enorm splenomegali (kan nå ned i lilla bäckenet), hepatomegali och hudmörkning.
• Labb: pancytopeni (anemi, leukopeni, trombocytopeni), kraftigt förhöjt totalprotein med inverterad albumin/globulinkvot, förhöjd SR.
• Komplikationer: sekundära bakteriella infektioner och blödningar - det är dessa som dödar patienten, inte parasiten direkt.
• Diagnostik: mikroskopi av mjält-, benmärgs- eller lymfkörtelaspirat (mjältpunktion har högst sensitivitet men blödningsrisk), PCR, rK39-snabbtest (serologi, mycket användbart i fält). Notera att serologi är opålitlig vid HIV-koinfektion.
• Behandling: liposomalt Amfotericin B är förstahandsval (i Indien ofta som engångsdos), alternativt miltefosin, paromomycin eller femvärt antimon (pentostam) där resistens inte utvecklats.

Klinisk pärla

HIV-koinfektion ändrar allt. Vid CD4 < 200 blir kala-azar en opportunistisk infektion med atypisk bild (ofta utan splenomegali), dålig serologi, sämre behandlingssvar och hög recidivfrekvens - dessa patienter behöver sekundärprofylax. Kombinationen HIV-leishmania är ett växande problem i Etiopien och Brasilien.

Tenta-fokus

Post-kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL) uppträder månader till år efter behandlad kala-azar som hypopigmenterade makler och noduli i huden. Patienterna är i övrigt friska men utgör en human reservoar som underhåller smittspridningen mellan epidemier - vilket är det centrala hindret för eliminationsprogrammen. Kom också ihåg att differentiera visceral från kutan och mukokutan leishmaniasis (L. braziliensis, “espundia”).

Kopplingar

Relaterat: Leishmania, Promastigot och amastigot, Lipofosfoglykan, Gp63, Makrofager, Amfotericin B, Th1-svar, Th2-svar, Splenomegali