Akne
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Akne (acne vulgaris) är en kronisk inflammatorisk sjukdom i den pilosebaceösa enheten — hårfollikeln med tillhörande Talgkörtel.
- Drabbar upp till 85 % av alla i åldern 12–24 år; kan kvarstå i vuxen ålder, särskilt hos kvinnor.
- Ett bra exempel i Basvetenskap 6 på hur en kommensal i Normalfloran blir sjukdomsdrivande utan att vara en klassisk patogen.
Patofysiologi — fyra samverkande faktorer
- Ökad talgproduktion — driven av Androgener (Testosteron och framför allt DHT via 5-alfa-reduktas i talgkörteln). Förklarar debut vid Pubertet.
- Follikulär hyperkeratinisering — keratinocyter lossnar inte normalt utan täpper till follikelöppningen och bildar en mikrokomedon, aknets urlesion.
- Cutibacterium acnes (tidigare Propionibacterium acnes) — anaerob grampositiv stav som koloniserar den lipidrika, syrefattiga follikeln. Bryter ned talgens triglycerider med Lipas till fria fettsyror.
- Inflammation — Cutibacterium acnes aktiverar TLR2 på Keratinocyter och Monocyter → IL-1beta, IL-8, TNF-alfa; aktiverar även NLRP3-inflammasomet. Bakterien bildar dessutom Biofilm, vilket bidrar till behandlingsresistens.
- Nyare syn: det är inte mängden Cutibacterium acnes som avgör, utan vilka filotyper (stamvarianter) som dominerar — alltså en Dysbios snarare än en infektion.
Klinisk bild
- Icke-inflammatoriska lesioner: öppna komedoner (pormaskar, svarta av oxiderat melanin — inte smuts) och slutna komedoner (vita).
- Inflammatoriska lesioner: papler, pustler, noduli och cystor.
- Lokalisation där talgkörtlarna är tätast: ansikte, bröst, rygg och axlar.
- Följdtillstånd: Postinflammatorisk hyperpigmentering, atrofiska ärr (ice pick, boxcar, rolling) och Keloid.
- Svåra varianter: acne fulminans (feber, artralgi, systempåverkan), acne conglobata och Hidradenitis suppurativa som del av follikulär ocklusionstriad.
Differentialdiagnoser
- Rosacea — saknar komedoner, har flush, teleangiektasier och ögonengagemang.
- Perioral dermatit — ofta utlöst av lokala Kortikosteroider.
- Gramnegativ follikulit — plötslig försämring efter lång antibiotikabehandling; Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
- Malassezia-follikulit (pityrosporumfollikulit) — monomorfa kliande papler på bål, svarar på Antimykotika, inte på antibiotika.
- Läkemedelsutlöst akne — Kortikosteroider, Anabola steroider, Litium, Isoniazid, EGFR-hämmare, Ciklosporin.
- Vid akne + Hirsutism + oligomenorré hos kvinna: utred PCOS och Kongenital binjurebarkhyperplasi.
Behandling
- Topikalt: Bensoylperoxid (baktericid mot Cutibacterium acnes utan att ge resistens), topikala Retinoider (Adapalen, Tretinoin) mot komedoner, Azelainsyra.
- Topikala Antibiotika (Klindamycin, Erytromycin) — ska alltid kombineras med Bensoylperoxid och aldrig ges som monoterapi, på grund av Resistensutveckling.
- Systemiska Tetracykliner (Lymecyklin, Doxycyklin) i 3–6 månader; verkar både antibakteriellt och antiinflammatoriskt. Undvik under Graviditet och till barn < 8 år (tandmissfärgning).
- Hormonell behandling: kombinerade P-piller och Spironolakton hos kvinnor.
- Isotretinoin vid svår nodulocystisk akne — angriper alla fyra patogenesfaktorerna. Kraftigt Teratogen (graviditetsprevention och regelbundna graviditetstester obligatoriskt), ger torra slemhinnor, Dyslipidemi och leverpåverkan; diskuterad koppling till nedstämdhet.
Klinisk pärla
Cutibacterium acnes är också en ökänd orsak till infektioner på främmande material — Axelprotes, Shunt och Pacemaker. Den växer långsamt och anaerobt, så odlingen måste sparas i 10–14 dagar; annars svaras den ut som negativ.
Tenta-fokus
Kunna aknets fyra patogenesfaktorer och att Bensoylperoxid alltid ska kombineras med topikalt antibiotikum för att undvika resistens. Kunna Isotretinoin:s teratogenicitet och att öppna komedoners svarta färg är oxiderat melanin, inte smuts.
Kopplingar
- Cutibacterium acnes — den centrala mikroben
- Normalflora — kommensal som blir sjukdomsdrivande
- Isotretinoin — den mest potenta behandlingen
- Rosacea — viktigaste differentialdiagnosen
- Biofilm — förklarar behandlingssvikt