Spironolakton

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Kompetitiv mineralkortikoidreceptorantagonist som verkar i Samlingsrörets principalceller.
• Kaliumsparande diuretikum med svag natriuretisk effekt men stor prognostisk betydelse.
• Besläktade: eplerenon (selektiv, färre endokrina biverkningar), finerenon (icke-steroid, dokumenterad vid diabetesnefropati).

Varför är det viktigt / Mekanism

• Blockerad mineralkortikoidreceptor → minskad transkription av ENaC, ROMK och Na⁺/K⁺-ATPas → mindre natriumupptag, mindre negativ lumenpotential → mindre kalium- och vätejonutsöndring. Därav kaliumsparande effekt och risk för hyperkalemi och metabol acidos.
• Effekten är beroende av aldosteronnivån — vid hyperaldosteronism är den kraftig, vid låga nivåer marginell. Detta skiljer den från amilorid, som blockerar ENaC direkt oavsett hormonnivå.
• Latens på flera dagar eftersom mekanismen är transkriptionell, inte en direkt kanalblockad.
• Den prognostiska effekten vid Hjärtsvikt beror inte på diuresen utan på blockad av aldosteronets extrarenala effekter: myokardiell och vaskulär fibros, endotelial dysfunktion, sympatikusaktivering och nedsatt baroreflexkänslighet. RALES visade 30 % mortalitetsminskning vid svår hjärtsvikt, EPHESUS motsvarande för eplerenon efter Hjärtinfarkt.
• Aldosterone escape förklarar varför läkemedlet behövs trots ACE-hämmare: aldosteronnivåerna stiger tillbaka efter månaders ACE-hämmarbehandling via ACE-oberoende vägar och via kaliumdriven direktstimulering av binjurebarken. Att bara blockera uppströms räcker alltså inte.
• De endokrina biverkningarna beror på bristande receptorselektivitet: spironolakton binder även androgen- och progesteronreceptorer → gynekomasti (upp till 10 % dosberoende), bröstömhet, impotens, menstruationsrubbningar. Eplerenon saknar detta men är svagare och dyrare.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Hjärtsvikt med nedsatt EF — en av de fyra pelarna i modern behandling tillsammans med ARNI/ACE-hämmare, Betablockerare och SGLT2-hämmare.
• Levercirros med ascites — förstahandsdiuretikum här, eftersom patofysiologin är sekundär hyperaldosteronism. Kombineras med Furosemid i proportionen 100:40 mg för att hålla kalium i balans.
• Primär aldosteronism (Conns syndrom) — medicinsk behandling vid bilateral hyperplasi; kirurgi vid ensidigt adenom.
• Terapiresistent Hypertoni — PATHWAY-2 visade spironolakton överlägset som fjärde läkemedel, vilket talar för att outtalad natriumretention ofta är orsaken.
• Även: hirsutism och akne vid PCOS (antiandrogen effekt utnyttjad som huvudeffekt), och som del i feminiserande hormonbehandling.
• Hyperkalemi är den farligaste biverkningen. Kontrollera kalium och kreatinin före start, efter 1 vecka, efter 1 månad och därefter regelbundet. Undvik vid eGFR <30 och vid kalium >5,0. Kombinationen med ACE-hämmare/ARB, NSAID, trimetoprim eller kaliumtillskott hos en äldre patient med akut gastroenterit är ett klassiskt recept på livshotande hyperkalemi.

Klinisk pärla

Aldosterone escape är argumentet för varför MRA läggs till trots att patienten redan står på ACE-hämmare — men det är också varför man aldrig kan “sätta in och glömma”. Samma mekanism som gör läkemedlet nödvändigt gör kaliumkontrollerna obligatoriska.

Tenta-fokus

Kunna mekanismen via ENaC/ROMK och lumenpotentialen. Kunna skillnaden mot amilorid (receptorberoende mot direkt kanalblockad). Kunna RALES och att effekten vid hjärtsvikt är antifibrotisk snarare än diuretisk. Kunna gynekomastins receptorförklaring och interaktionerna som ger hyperkalemi.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	HFrEF, resistent Hypertoni, primär hyperaldosteronism, ascites/ödem vid levercirros.
Verkningsmekanism	Aldosteronreceptorantagonist (kaliumsparande diuretikum) i distala nefronet.
Kontraindikationer	Hyperkalemi, svår Njursvikt, Addisons sjukdom.
Försiktighet / biverkningar	Hyperkalemi (följ K⁺/kreatinin), gynekomasti (antiandrogen effekt), GI-besvär.

Kopplingar

Relaterat: Samlingsrör, RAAS-systemet, Aldosteron, Hjärtsvikt, Furosemid, Tiazid, Hypertoni, Njure, ACE-hämmare