Orbital cellulit
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Djup bakteriell infektion bakom orbitalseptum |
| Vanligaste orsak | Spridning från Sinuit (etmoidalis) — 60–90 % |
| Nyckelfynd | Proptos, oftalmoplegi, smärta vid ögonrörelse, synpåverkan |
| Diagnostik | Datortomografi orbita och bihålor med kontrast |
| Behandling | Inläggning + intravenös bredspektrumantibiotika, ev. kirurgiskt dränage |
Vad är det?
- Infektion i mjukdelarna bakom orbitalseptum — det vill säga i orbitas fettväv, extraokulära muskler och kring N. opticus.
- Ska strikt skiljas från Preseptal cellulit (periorbital cellulit), som ligger framför septum och är ett betydligt beskedligare tillstånd.
- Ett akut ögonläkarfall med risk för permanent synförlust och intrakraniell spridning.
Etiologi
- Direkt spridning från Sinuit, oftast Sinus ethmoidalis eftersom lamina papyracea är papperstunn — dominerande orsak hos barn.
- Andra vägar: trauma med penetrerande skada, orbital fraktur, postoperativt, dakryocystit, tandinfektion, hematogen spridning.
- Agens: Staphylococcus aureus (inkl. MRSA), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (numera ovanlig tack vare Hib-vaccin), anaerober vid kronisk sinuit.
- Hos immunsupprimerade och vid Diabetes mellitus med Ketoacidos — tänk Mukormykos (Rhizopus) som är fulminant och livshotande.
Patofysiologi
- Orbitalseptum är en bindvävsplatta från orbitakanten till ögonlockens tarsalplattor och utgör en anatomisk barriär.
- Bakom septum är orbita ett slutet benigt rum — infektion ger snabbt tryckstegring, “orbitalt kompartmentsyndrom”, med kompression av N. opticus och A. centralis retinae.
- Venöst dränage via V. ophthalmica saknar klaffar och mynnar i Sinus cavernosus — därav risken för Sinus cavernosus-trombos, meningit och hjärnabscess.
Symtom och statusfynd
- Feber, allmänpåverkan, uttalad ögonsmärta.
- Proptos (framskjutet öga), kemos, rodnad och svullnad av ögonlock.
- Smärta vid och inskränkning av ögonrörelser (Oftalmoplegi) — det viktigaste skiljetecknet mot preseptal cellulit.
- Nedsatt visus, färgsinnesrubbning (röd desaturation) och RAPD är alarmerande tecken på synnervspåverkan.
| Preseptal cellulit | Orbital cellulit | |
|---|---|---|
| Läge | Framför septum | Bakom septum |
| Proptos | Nej | Ja |
| Ögonmotorik | Normal, smärtfri | Smärtsam, inskränkt |
| Visus / RAPD | Normal | Kan vara påverkad |
| Behandling | Peroral antibiotika polikliniskt | Inläggning, i.v. antibiotika, DT |
Diagnostik
- Datortomografi av orbita och bihålor med intravenös kontrast — visar fettinfiltration, Subperiostal abscess och sinuitutbredning. Magnetkameraundersökning vid misstanke om intrakraniell spridning eller sinus cavernosus-trombos.
- Blododling, odling från näsa/bihålesekret och från abscess vid dränage.
- CRP, Leukocyter med differentialräkning; upprepad visus- och pupillkontroll varannan till var fjärde timme.
Behandling
- Inläggning och intravenös antibiotika utan att invänta odlingssvar, t.ex. Cefotaxim 1–2 g × 3 kombinerat med Klindamycin eller Metronidazol för anaerob täckning; vid MRSA-risk tillägg av Vankomycin.
- Behandlingstid ofta 7–10 dagar intravenöst, därefter peroral uppföljning i totalt 2–3 veckor.
- Kirurgi (endoskopisk sinuskirurgi eller orbitotomi) vid abscess >10 mm, utebliven förbättring inom 24–48 timmar eller vid synhot.
- Avsvällande nässpray och nasal steroid som understöd vid sinuit.
Komplikationer och prognos
- Subperiostal abscess, orbital abscess, Sinus cavernosus-trombos, Meningit, hjärnabscess, Sepsis.
- Permanent synförlust vid fördröjd behandling — synnerven tål ischemi i storleksordningen 90 minuter.
- Med tidig adekvat behandling är prognosen god och de flesta återfår full syn.
Klinisk pärla
Be alltid patienten följa ditt finger och skatta färgstyrkan på ett rött föremål med vartdera ögat. Smärta vid ögonrörelse plus röd desaturation gör diagnosen orbital cellulit tills motsatsen är bevisad — vänta inte på DT innan antibiotika ges.
Tenta-fokus
Skillnaden preseptal kontra orbital cellulit avgörs kliniskt av proptos, oftalmoplegi och visuspåverkan. Vanligaste ursprung är Sinuit i Sinus ethmoidalis via lamina papyracea. Hos en ketoacidotisk diabetiker med svart nekros i näsan — tänk Mukormykos, inte bakterie.
Kopplingar
- Preseptal cellulit — den viktigaste differentialdiagnosen
- Sinuit — vanligaste infektionsfokus
- Sinus cavernosus-trombos — fruktad komplikation
- N. opticus — strukturen vars funktion är hotad
- Staphylococcus aureus — vanligaste agens vid trauma