Leishmania major

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Protozo, kinetoplastid flagellat (familj Trypanosomatidae)
Sjukdom	Kutan leishmaniasis — “Orientböld”, zoonotisk form
Vektor	Honsandmygga av släktet Phlebotomus
Reservoar	Gnagare (ökenråttor) — människan är tillfällig värd
Behandling	Ofta självläkande; annars lokal/systemisk antimon, Liposomalt amfotericin B eller Miltefosin

Mikrobiologi

• Två stadier: promastigot (flagellerad, extracellulär, i sandmyggans tarm) och amastigot (rund, utan fri flagell, intracellulär i värdens makrofager).
• Har ett kinetoplast — en stor mitokondriell DNA-massa som färgas kraftigt med Giemsa och är diagnostiskt.
• Utbredning: Mellanöstern, Nordafrika, Centralasien. Vanlig importdiagnos hos resenärer och migranter.

Patogenes

• Sandmyggan injicerar promastigoter vid blodmål → dessa binder komplementfaktor C3b och fagocyteras via CR1/CR3 av makrofager.
• Lipofosfoglykan (LPG) och metalloproteaset gp63 hämmar fagolysosomal aktivering och inaktiverar komplement → parasiten överlever inne i fagolysosomen.
• Utgången bestäms av T-hjälpcellspolarisering: Th1 (IFN-γ, IL-12) → makrofagaktivering, NO-produktion och läkning; Th2 (IL-4, IL-10) → okontrollerad replikation och kronisk sjukdom.

Symtom

• Inkubationstid veckor till månader. Debut som en liten papel på exponerad hud (ansikte, armar, ben).
• Utvecklas till ett smärtfritt sår med upphöjd, hård vall och central krusta — “vulkankrater”.
• L. major ger typiskt fuktiga, snabbt ulcererande sår som läker på 2–6 månader med kvarstående ärr; L. tropica ger torra, mer långdragna lesioner.
• Ingen feber eller systempåverkan — till skillnad från L. donovani.

Diagnostik

Metod	Kommentar
Skrap/biopsi från sårkant + Giemsa	Amastigoter med kinetoplast inne i makrofager
PCR	Känsligast, artbestämmer — styr behandlingsval
Odling (NNN-medium)	Promastigoter växer ut, långsamt
Serologi	Oanvändbart vid kutan form (låga titrar)

Behandling

• Okomplicerad L. major-lesion på icke-kosmetiskt område: exspektans, sårvård — läker spontant och ger livslång immunitet mot samma art.
• Behandlingsindikation: ansikte/leder, >4 cm, multipla lesioner, lymfatisk spridning, immunsuppression.
• Lokalt: intralesionellt natriumstiboglukonat, kryoterapi, Paromomycin-salva.
• Systemiskt: liposomalt Amfotericin B, Miltefosin eller femvärt antimon (kardiotoxicitet, QT-förlängning, pankreatit).

Profylax

• Inget vaccin finns. Skydd mot sandmyggbett: myggnät med fin maskvidd (sandmyggan är liten), impregnerade nät, DEET, täckande kläder i skymning/gryning.

Klinisk pärla

Ta biopsi eller skrap från sårets upphöjda kant, inte från den nekrotiska botten — amastigoterna finns i de aktiva makrofagerna i vallen, medan kratern mest innehåller bakteriell superinfektion.

Tenta-fokus

Kunna skilja de tre formerna: kutan (L. major, L. tropica), mukokutan (L. braziliensis, espundia) och visceral/kala-azar (L. donovani, L. infantum — feber, Splenomegali, Pancytopeni). Th1-svar = läkning, Th2-svar = progress.

Kopplingar

• Makrofag — parasitens värdcell och samtidigt dess effektorcell efter IFN-γ-aktivering
• T-hjälparcell — Th1/Th2-balansen avgör sjukdomsförloppet
• Visceral leishmaniasis — allvarlig systemisk form med hög mortalitet obehandlad
• Trypanosoma — närbesläktad kinetoplastid
• Zoonos — gnagarreservoar med sandmygga som vektor