Entesit

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Inflammation i entesen — infästningen av sena, ligament eller kapsel i ben
Kardinalfynd	Palpationsömhet över infästningen, ofta hälsmärta
Sjukdomsgrupp	Spondylartrit — den mest karakteristiska manifestationen
Vanligaste lokal	Akillessenans fäste och plantarfascians fäste i calcaneus
Genetik	Stark koppling till HLA-B27
Behandling	NSAID, lokal träning, TNF-hämmare eller IL-17-hämmare vid svikt

Vad är det?

• Entesen är den specialiserade övergångszonen där sena, ligament, fascia eller ledkapsel förankras i benet.
• Fibrokartilaginösa enteser (t.ex. akillessenan) har fyra zoner: sena → ofrkalcificerad fibrobrosk → tidemark → kalcificerad fibrobrosk → ben. Denna gradvisa övergång fördelar mekanisk stress.
• Entesit är inflammation i denna struktur och är den patologiska signaturen för Spondylartrit, till skillnad från synovit som dominerar vid Reumatoid artrit.

Patofysiologi

• Konceptet “synovio-entesealt komplex”: entesen saknar egna blodkärl men är funktionellt kopplad till angränsande synovia och benmärg. Inflammation sprider sig därför mellan sena, ledhinna och benmärg.
• Mekanisk stress anses vara den initiala triggern. Mikroskador i entesen aktiverar lokala residenta immunceller.
• Nyckelceller är IL-23-responsiva γδ-T-celler och ILC3 som sitter i entesen och svarar på IL-23 med produktion av IL-17 och TNF, utan att antigen krävs. Detta förklarar varför IL-17- och IL-23-hämmare fungerar så väl.
• HLA-B27 bidrar via felveckning av tunga kedjan i ER, “unfolded protein response” och ökad IL-23-produktion, samt via bildning av homodimerer som stimulerar KIR3DL2-bärande Th17-celler.
• Kronisk inflammation leder till nybenbildning: entesofyter, syndesmofyter i kotpelaren och till slut ankylos. Detta är motsatsen till erosionerna vid RA — spondylartrit bygger ben, RA bryter ned ben.

Typiska lokalisationer

Lokal	Klinisk yttring
Akillessenans fäste i calcaneus	Baksidig hälsmärta, morgonstelhet, svullnad
Plantarfascians fäste	Hälsporresmärta, värst vid första stegen på morgonen
Patellarsenan (övre och nedre polen)	Främre knäsmärta
Tuberositas tibiae	Nedre knäsmärta
Crista iliaca, spina iliaca, trochanter major	Höft- och bäckensmärta
Kostokondrala övergångar och manubriosternalleden	Bröstsmärta, minskad bröstkorgsexpansion
Epikondyler	Efterliknar tennis- och golfarmbåge

• Daktylit (“korvfinger”) är en kombination av entesit i senskidorna, tenosynovit och artrit — starkt associerad med Psoriasisartrit.

Symtom

• Lokaliserad, distinkt ömhet över själva senfästet, inte i senans mitt.
• Inflammatorisk karaktär: morgonstelhet över 30 minuter, förbättring vid rörelse, försämring vid vila — motsatsen till mekanisk senskada.
• Nattlig smärta som väcker patienten under andra halvan av natten.
• Svullnad och värmeökning vid ytliga enteser.

Diagnostik

• Klinisk palpation enligt strukturerade index: MASES (13 punkter), SPARCC (16 punkter) och LEI (Leeds Enthesitis Index, 6 punkter).
• Ultraljud med doppler är förstahandsmetod vid bildgivande diagnostik: visar hypoekogenicitet, förtjockning över 4 mm i akillessenan, kalcifikationer, erosioner och power doppler-signal som tecken på aktiv inflammation.
• MR visar benmärgsödem i infästningsområdet (STIR-sekvens) och används särskilt för sacroiliakaleder och kotpelare.
• Slätröntgen visar bara sena förändringar: entesofyter, erosioner i calcaneus, “hälsporre”.
• Labb: CRP och SR ofta bara måttligt förhöjda eller normala. HLA-B27 stärker misstanken men är varken nödvändig eller tillräcklig — 8–10 % av friska svenskar är B27-positiva.

Differentialdiagnoser

Tillstånd	Särskiljande drag
Mekanisk tendinopati	Belastningsutlöst, bättre av vila, ingen morgonstelhet
Fibromyalgi	Utbredd smärta, ömma punkter i muskelbukar, inte i senfästen
DISH (Forestiers sjukdom)	Flödande ossifikationer, ingen inflammation, äldre
Kinolonorsakad tendinopati	Anamnes på Ciprofloxacin, risk för senruptur
Kalkaneal stressfraktur	Punktömhet över ben, positiv skvätttest
Gikt och kalciumpyrofosfatsjukdom	Akut debut, kristaller

Behandling

• NSAID i full antiinflammatorisk dos är förstahandsval och har ofta god effekt.
• Excentrisk träning, avlastning, hälkilar och fysioterapi vid akilles- och plantarengagemang.
• Lokal kortisoninjektion kan användas vid plantar fasciit men ska undvikas i akillessenan på grund av rupturrisk.
• Konventionella DMARD (Metotrexat, sulfasalazin) har dålig effekt på entesit — en viktig skillnad mot perifer artrit.
• Vid svikt: TNF-hämmare (adalimumab, etanercept, infliximab), IL-17-hämmare (sekukinumab, ixekizumab) eller IL-23-hämmare vid psoriasisartrit. JAK-hämmare (tofacitinib, upadacitinib) är ytterligare alternativ.
• Apremilast har måttlig effekt vid psoriasisartrit med entesit.

Klinisk pärla

Hälsmärta hos en ung person som är värst på morgonen och lindras av rörelse är entesit tills motsatsen bevisats — inte “hälsporre”. Fråga alltid om ryggsmärta, psoriasis, uveit, tarmbesvär och hereditet; det är så en spondylartritdiagnos ställs flera år tidigare än annars.

Tenta-fokus

Entesit är signaturen för Spondylartrit och skiljer den från Reumatoid artrit som ger synovit. Metotrexat fungerar inte på entesit — biologiska läkemedel riktade mot TNF eller IL-17 krävs vid terapisvikt.

Kopplingar

• Spondylartrit — sjukdomsgruppen entesit definierar
• Ankyloserande spondylit — den axiala formen
• Psoriasisartrit — vanlig orsak, ofta med daktylit
• HLA-B27 — genetisk riskfaktor
• IL-17 — central cytokin i patogenesen
• Reumatoid artrit — kontrasten med synovit och erosioner