Plantarfasciit

Kurs: Basvetenskap 3

Vad är det?

• Smärttillstånd i Plantarfascian (aponeurosis plantaris) vid dess fäste på Tuber calcanei — den vanligaste orsaken till hälsmärta hos vuxna.
• Trots ändelsen “-it” är histologin i huvudsak degenerativ (fasciopati) med kollagendesorganisation, mukoid degeneration och neovaskularisering, snarare än klassisk inflammation. Ett mer korrekt namn är plantar fasciopati.

Anatomi

• Plantarfascian är en tjock bindvävsplatta från calcaneus mediala tuberkel till Metatarsalhuvudena och tåbaserna.
• Funktion: upprätthåller Fotens längsgående valv, fungerar som passivt draglinjeelement och lagrar elastisk energi under gång.
• Windlass-mekanismen: dorsalflexion av stortån under frånskjutsfasen lindar fascian runt metatarsalhuvudet → höjer fotvalvet och gör foten till en styv häv­arm. Detta är också grunden för Windlass-testet.
• Fascian är funktionellt kopplad till Akillessenan via periostet på calcaneus — stram Musculus gastrocnemius ökar belastningen.

Etiologi och riskfaktorer

• Repetitiv överbelastning: löpning, stående arbete, snabb ökning av träningsmängd.
• Övervikt — en av de starkaste riskfaktorerna hos icke-idrottande.
• Nedsatt dorsalflexion i Fotleden pga stram vadmuskulatur/akillessena.
• Pes planus (plattfot) eller Pes cavus (hålfot), dåliga skor med bristande stötdämpning.
• Ålder 40–60 år.

Symtom

• Startsmärta — intensiv smärta under hälen vid de första stegen på morgonen eller efter längre stillasittande, som lindras efter några minuters gång.
• Smärtan återkommer och förvärras mot slutet av dagen efter belastning.
• Punktömhet vid mediala calcaneala tuberkeln; smärta förvärras vid passiv dorsalflexion av tårna (positivt Windlass-test).
• Oftast unilateral; bilateralt engagemang bör väcka misstanke om systemsjukdom.

Diagnostik

• Klinisk diagnos — anamnes och palpationsfynd räcker i de flesta fall.
• Ultraljud kan visa förtjockad fascia (>4 mm) och hypoekogenicitet; MR vid oklarhet eller inför kirurgi.
• Röntgen visar ofta Hälsporre — men denna är ett fynd, inte orsaken: hälsporrar finns hos många asymtomatiska och saknas hos många med plantarfasciit.

Differentialdiagnoser

• Calcaneal stressfraktur — smärta vid kompression av hälen från sidorna, inte punktömhet plantart.
• Baxters nervkompression (n. plantaris lateralis första gren) — brännande smärta, kan ge svaghet i abductor digiti minimi.
• Tarsaltunnelsyndrom — parestesier, positivt Tinels tecken bakom mediala malleolen.
• Fettkuddeatrofi — diffus smärta mitt under hälen hos äldre.
• Entesit vid Spondylartrit — särskilt vid bilateral hälsmärta hos ung patient; utred för Ankyloserande spondylit, Reaktiv artrit, Psoriasisartrit och överväg HLA-B27.
• Akillestendinopati och Retrokalkaneal bursit sitter posteriort, inte plantart.

Behandling

• Belastningsanpassning och relativ vila; byte till skor med god stötdämpning.
• Stretching av plantarfascian (rullning på boll, tå-dorsalflexion) och av vadmuskulaturen — den bäst dokumenterade åtgärden.
• Excentrisk och högbelastad styrketräning för vad och fotvalv.
• Hälkopp eller inlägg; Nattortos som håller foten i dorsalflexion.
• NSAID för symtomlindring; viktnedgång vid övervikt.
• Andra linjen: Kortisoninjektion — ger snabb men kortvarig effekt och medför risk för Fascieruptur och fettkuddeatrofi; används återhållsamt.
• Stötvågsbehandling (ESWT) har måttlig evidens vid kroniska besvär.
• Kirurgi (partiell fasciotomi) endast vid >12 månaders terapiresistenta besvär — ovanligt.
• Prognos: >90 % blir bra inom 6–12 månader med konservativ behandling, men förloppet är ofta utdraget.

Klinisk pärla

Startsmärta som lindras efter uppvärmning men återkommer efter belastning är nästan patognomont. Bilateral hälsmärta hos en ung patient är däremot en varningsflagga — då ska du tänka Entesit och Spondylartrit, inte överbelastning.

Tenta-fokus

Två klassiska fällor: (1) hälsporren är inte orsaken till smärtan och ska inte behandlas; (2) tillståndet är degenerativt, inte inflammatoriskt — vilket förklarar varför långvarig NSAID och kortison inte botar, medan belastningsstyrd träning och stretching gör det. Kunna Windlass-mekanismen.

Kopplingar

• Plantarfascian — den drabbade strukturen
• Tuber calcanei — smärtans anatomiska lokalisation
• Akillessenan — funktionellt kopplad; stramhet är riskfaktor
• Spondylartrit — viktig differentialdiagnos vid bilaterala besvär
• Windlass-mekanismen — biomekaniken bakom både funktion och test