Juvenil idiopatisk artrit

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Kronisk autoimmun/autoinflammatorisk ledsjukdom hos barn
Definition	Artrit ≥ 6 veckor, debut före 16 års ålder, annan orsak utesluten
Incidens	ca 15/100 000 barn och år i Sverige; vanligaste reumatiska barnsjukdomen
Subtyper	7 enligt ILAR — oligoartikulär vanligast (~50 %)
Nyckelrisk	Kronisk främre Uveit — asymtomatisk, kan ge blindhet
Behandling	Intraartikulär steroid, Metotrexat, Anti-TNF, Tocilizumab, Anakinra

Vad är det?

• JIA är ett paraplybegrepp för kronisk artrit av okänd orsak med debut före 16 års ålder och duration minst 6 veckor.
• Ersätter äldre begrepp som “juvenil reumatoid artrit” och “juvenil kronisk artrit”; termen idiopatisk understryker att det är en uteslutningsdiagnos.
• Patogenetiskt heterogen — vissa subtyper är klassiskt autoimmuna (T-cells- och autoantikroppsdrivna), medan systemisk JIA är autoinflammatorisk med IL-1beta och IL-6 i centrum.

Subtyper (ILAR)

Subtyp	Andel	Typisk patient	Nyckelfynd
Oligoartikulär (≤ 4 leder)	~50 %	Flicka 1–5 år	ANA+, knä/fotled, hög uveitrisk
Polyartikulär RF− (≥ 5 leder)	~20 %	Flicka, bimodalt	Symmetrisk, små och stora leder
Polyartikulär RF+	~5 %	Tonårsflicka	Motsvarar vuxen Reumatoid artrit, anti-CCP+, erosiv
Systemisk (Stills sjukdom)	~10 %	Alla åldrar, könsneutral	Kvotidian feber, laxfärgat flyktigt utslag, serosit, Hepatosplenomegali
Entesitrelaterad artrit	~10 %	Pojke > 6 år	HLA-B27+, entesit, akut symtomatisk Uveit, sakroiliit
Psoriasisartrit	~5 %	—	Daktylit, nagelpitting, psoriasis hos 1:a gradens släkting
Odifferentierad	~5 %	—	Uppfyller flera eller inga kriterier

Patofysiologi

• Synovial inflammation med infiltration av T-celler, B-celler, Makrofager och plasmaceller → pannusbildning → brosk- och benerosion.
• Nyckelcytokiner: TNF-alfa, IL-6, IL-1beta och IL-17 — alla farmakologiska mål.
• Vid systemisk JIA dominerar det medfödda immunsystemet: IL-1beta och IL-6 driver feber, akutfasrespons, anemi och tillväxthämning. Autoantikroppar saknas.
• Lokal inflammation nära tillväxtzoner ger både överväxt (hyperemi ökar tillväxt, t.ex. benlängdsskillnad vid knäartrit) och underväxt (t.ex. mikrognati vid käkledsengagemang).

Symtom

• Morgonstelhet, hälta som är värst på morgonen och förbättras under dagen, ovilja att använda en extremitet.
• Barn klagar sällan över smärta — de anpassar sig och slutar snarare med aktiviteter. Regression i motorisk utveckling hos småbarn är ett viktigt tecken.
• Svullnad, värmeökning och rörelseinskränkning; rodnad är däremot ovanlig (talar för septisk artrit).
• Systemisk JIA: dagliga febertoppar (kvotidian feber ≥ 39 °C med normalisering däremellan), flyktigt laxfärgat makulöst utslag som kommer med febern, lymfadenopati, serosit.

Uveit — den tysta komplikationen

• Kronisk främre uveit drabbar 10–20 %, framför allt ANA-positiva flickor med oligoartikulär debut < 6 år.
• Är asymtomatisk — ingen rodnad, ingen smärta, ingen synnedsättning förrän skadan är gjord (katarakt, bandkeratopati, synekier, glaukom, blindhet).
• Kräver regelbunden screening med spaltlampa — var 3:e månad hos högriskgrupp, glesare vid låg risk, i minst 4–7 år efter diagnos.
• Vid entesitrelaterad artrit ses istället akut symtomatisk uveit (röd, smärtsam, ljuskänslig) — där märker patienten själv.

Diagnostik och differentialdiagnoser

• Klinisk diagnos; labb stöder men utesluter inte. SR/CRP kan vara normala vid oligoartikulär JIA.
• ANA (uveitriskmarkör, inte diagnostisk), RF, anti-CCP, HLA-B27, blodstatus, leverprover.
• Ultraljud och MR med kontrast påvisar synovit och entesit.
• Måste uteslutas: Septisk artrit (feber, rodnad, oförmåga att belasta — led-punktion akut), Osteomyelit, Leukemi (nattlig skelettsmärta, cytopenier, LD-stegring, smärta ur proportion till fynden), Reaktiv artrit, Lyme-artrit, SLE, malignitet (neuroblastom), Henoch–Schönlein.

Behandling

• NSAID (Naproxen, Ibuprofen) för symtomlindring — sällan sjukdomsmodifierande ensamt.
• Intraartikulär Triamcinolonhexacetonid — förstahandsval vid oligoartikulär JIA, ofta långvarig remission efter en injektion.
• Metotrexat 10–15 mg/m²/vecka p.o. eller s.c. + folsyra — bas-DMARD vid polyartikulär sjukdom. Effekt efter 6–12 veckor.
• Biologiska:
• Anti-TNF (Etanercept, Adalimumab) — polyartikulär och entesitrelaterad JIA. Adalimumab är förstahandsval vid uveit (etanercept fungerar dåligt där).
• Tocilizumab (anti-IL-6R) och Anakinra/Kanakinumab (anti-IL-1) — systemisk JIA.
• Abatacept (CTLA-4-Ig) vid terapisvikt.
• Systemiska steroider används sparsamt (tillväxthämning, osteoporos) men krävs ofta vid systemisk JIA.
• Multidisciplinärt: sjukgymnastik, arbetsterapi, ögonläkare, tandläkare (käkled), skolstöd, transitionsplan till vuxenreumatologi.

Komplikationer

• Makrofagaktiveringssyndrom (MAS) — livshotande komplikation till systemisk JIA (sekundär HLH). Misstänk vid ihållande feber, fallande SR trots stigande CRP, cytopenier, kraftigt förhöjt ferritin (ofta > 10 000), stigande triglycerider, sjunkande fibrinogen och levervikt. Behandlas med högdos steroider, Anakinra och Ciklosporin.
• Tillväxthämning, osteoporos, ledkontrakturer, benlängdsskillnad, mikrognati, amyloidos (numera sällsynt).

Klinisk pärla

Ett barn med nattlig skelettsmärta, smärta som är oproportionerlig till ledstatus, och avvikande blodstatus har Leukemi tills motsatsen bevisats — ge aldrig systemiska steroider innan malignitet uteslutits, eftersom det maskerar leukemin och försvårar diagnostik och behandling.

Tenta-fokus

Den mest förutsägbara tentafrågan: ANA-positiv flicka med oligoartikulär JIA och debut före 6 år har högst risk för kronisk asymtomatisk främre uveit och behöver regelbunden spaltlampeundersökning. Kom också ihåg att systemisk JIA (Stills) är autoinflammatorisk — ANA och RF är negativa, och behandlingen riktas mot IL-1beta och IL-6, inte mot T-celler.

Kopplingar

• Uveit — den viktigaste extraartikulära komplikationen
• Metotrexat — bas-DMARD
• Makrofagaktiveringssyndrom — livshotande komplikation till systemisk JIA
• Reumatoid artrit — vuxenmotsvarigheten till RF-positiv polyartikulär JIA
• Septisk artrit — akut differentialdiagnos
• Leukemi — malign differentialdiagnos