CuraKI

DMARD

DMARD

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

  • Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug — läkemedel som inte bara dämpar symtom utan bromsar sjukdomsprocessen och den strukturella ledskadan vid Reumatoid artrit och andra inflammatoriska reumatiska sjukdomar.
  • Motsatsen är symtomatisk behandling (NSAID, analgetika) som lindrar smärta men inte påverkar röntgenprogress alls, och glukokortikoider som dämpar inflammation snabbt men inte kan användas långsiktigt utan svåra biverkningar.
  • Två huvudgrupper:

Varför är det viktigt / Mekanism

  • Den bärande principen: “treat to target” och “window of opportunity”. Ledbrosk och ben som förstörts vid RA återkommer inte. Tidig start av DMARD — helst inom 3–6 månader från symtomdebut — förändrar sjukdomens hela naturalförlopp. Detta är varför reumatologi gick från en disciplin med rullstolar till en med normal funktion, och varför fördröjd remiss är ett reellt kliniskt problem.
  • Behandlingsmålet är remission eller åtminstone låg sjukdomsaktivitet, mätt med sammansatta mått (DAS28, CDAI) och omvärderat var 1–3 månad med dosupptrappning eller preparatbyte om målet inte nås.
  • Karakteristiskt för csDMARD är fördröjd effekt, 6–12 veckor. Därför ges steroider som “bridging” i låg dos i väntan på DMARD-effekt, och trappas sedan ner. Att glömma nedtrappningsplanen är ett vanligt fel.
  • Metotrexat är ankarläkemedlet — förstahandsval vid RA om inga kontraindikationer.
    • Mekanism vid RA: inte främst dihydrofolatreduktashämning (som vid cytostatikadoser) utan hämning av AICAR-transformylas → ökad extracellulär adenosin → antiinflammatorisk effekt, samt hämmad lymfocytproliferation.
    • Dosering: en gång per vecka (7,5–25 mg). Daglig dosering är en klassisk och potentiellt dödlig medicineringsmiss.
    • Folsyra ges dagen efter för att minska mukosit, illamående och hepatotoxicitet utan att motverka effekten.
    • Kontroller: blodstatus, ALAT, kreatinin var 4–12 vecka. Kontraindicerat vid graviditet (teratogen, avslutas 1–3 månader före konception hos båda parter) och vid nedsatt njurfunktion.
    • Risker: myelosuppression (särskilt vid njursvikt eller samtidig Trimetoprim), hepatotoxicitet, pneumonit (ovanlig men allvarlig), infektionsrisk.
  • Kombinationsbehandling: metotrexat + sulfasalazin + hydroxiklorokin (“trippelterapi”) är effektivt och ett billigt alternativ till biologika. Metotrexat i kombination med TNF-hämmare minskar dessutom bildning av antikroppar mot biologikan och förbättrar därför dess effekt — ett viktigt farmakologiskt argument för kombination.
  • Eskaleringsordningen enligt EULAR: csDMARD (metotrexat) + kortvariga steroider → vid otillräcklig effekt och närvaro av dåliga prognosfaktorer (hög sjukdomsaktivitet, tidiga erosioner, hög Anti-CCP/RF-titer) läggs b/tsDMARD till → byte inom eller mellan klasser.

Klinisk relevans & Diagnostik

  • Före start av all DMARD-behandling (och absolut nödvändigt före biologika): screening för latent Tuberkulos (IGRA/PPD + lungröntgen), Hepatit B och Hepatit C, HIV. Vaccinationsstatus gås igenom — levande vacciner är kontraindicerade under immunsuppression och ska ges före start.
  • Graviditet: metotrexat och leflunomid är kontraindicerade och kräver aktiv planering (leflunomid har extremt lång halveringstid på grund av enterohepatisk cirkulation och kräver utsköljning med kolestyramin). Hydroxiklorokin och sulfasalazin (med folsyra) kan användas, liksom flera TNF-hämmare i tidig graviditet — därför är de förstahandsval hos fertila kvinnor.
  • Indikationer utanför RA: Psoriasisartrit, Ankyloserande spondylit (där csDMARD har dålig effekt på axialt engagemang, så man går direkt på TNF-/IL-17-hämmare), SLE (hydroxiklorokin till i princip alla), Juvenil idiopatisk artrit, IBD, vaskuliter.
  • Perioperativt och vid infektion: metotrexat kan oftast fortsätta perioperativt, medan biologika pausas utifrån doseringsintervall. Vid pågående allvarlig infektion pausas all DMARD.

Klinisk pärla

Att metotrexat ges en gång per vecka är det enskilt viktigaste praktiska faktum om läkemedlet. Fall av daglig dosering med fatal pancytopeni finns rapporterade regelbundet. Ordinera alltid med explicit veckodag, och kontrollera vid varje läkemedelsgenomgång.

Tenta-fokus

csDMARD har latenstid på 6–12 veckor → därför steroidbryggning. Metotrexat = ankarläkemedel, veckodos, folsyratillägg, teratogent, kontroller av blodstatus/ALAT/kreatinin. Interaktionen metotrexat + trimetoprim-sulfa (dubbel folatantagonism → pancytopeni) är en klassisk tentafråga. TB-screening före biologika. Hydroxiklorokin kräver oftalmologisk kontroll, sulfasalazin ger reversibel oligospermi.

Kopplingar

Relaterat: Reumatoid artrit, Metotrexat, Biologiska DMARDs, Sulfasalazin, Hydroxiklorokin, Leflunomid, Glukokortikoider, NSAID, JAK-hämmare, Tuberkulos

Graph View

Backlinks