Sarcoptes scabiei

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Artropod · spindeldjur · kvalster · obligat human ektoparasit · kontaktsmitta

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Flercelligt spindeldjur (Arachnida), kvalster (Acari) — inte en mikroorganism
Svenskt namn	Skabbdjur
Sjukdom	Skabb (scabies)
Storlek	Hona 0,3–0,45 mm (nätt och jämnt synlig för blotta ögat), hane 0,2 mm
Morfologi	Sköldpaddsformad, åtta ben (fyra par), taggar och borst på ryggen, inga ögon
Varietet	Sarcoptes scabiei var. hominis hos människa; djurvarianter ger självbegränsande Zoonos
Värd	Obligat human parasit — hela livscykeln sker i människans hud
Vektor	Ingen — smittar direkt
Målorgan	Stratum corneum — honan gräver gångar i hornlagret
Antal kvalster	10–15 vid klassisk skabb; tusentals till miljontals vid Skorpskabb
Inkubationstid	4–6 veckor vid förstagångssmitta; 1–3 dygn vid reinfektion
Smittväg	Direkt, långvarig hud-mot-hud-kontakt; sexuellt; via sängkläder vid skorpskabb
Överlevnad utanför värd	24–72 timmar i rumstemperatur
Global börda	Cirka 200–300 miljoner fall per år; WHO:s lista över försummade tropiska sjukdomar sedan 2017

Vad är agenset?

• Sarcoptes scabiei är ett litet kvalster — alltså ett spindeldjur, inte en bakterie, virus, svamp eller mask. Det är den enda Artropod som är en obligat parasit i människans hud och som fullbordar hela sin livscykel där.
• Honan är 0,3–0,45 mm — precis vid gränsen för vad blotta ögat kan uppfatta som en vit prick. Kroppen är sköldpaddsformad, krämvit, utan ögon, med fyra benpar: de två främre paren har sugkoppsförsedda skaft, de två bakre bär långa borst. Ryggsidan är täckt av bakåtriktade taggar och borst som förhindrar att kvalstret backar ut ur sin gång.
• Honan gräver en gång (Cuniculus) i Stratum corneum — hudens hornlager — med en hastighet av 0,5–5 mm per dygn. Hon lever i gången i 4–6 veckor och lägger 2–3 ägg per dygn.
• Kvalstret tränger aldrig djupare än hornlagret. All patologi nedanför — inflammation, klåda, eksem, noduli — är immunologisk, inte mekanisk. Detta är kärnan i att förstå skabb.
• Djurvarianter (var. canis från hund, var. suis från gris) kan orsaka en kliande dermatit hos människa, men de kan inte gräva gångar eller föröka sig i människohud. Sådan smitta är därför självbegränsande på 1–2 veckor och kräver ingen skabbehandling — bara att djuret behandlas.
• Skorpskabb (norsk skabb, scabies crustosa) är samma parasit men ett helt annat kliniskt tillstånd: hos personer med nedsatt cellmedierat immunförsvar, nedsatt känsel eller oförmåga att klia sig förökar sig kvalstren ohämmat till tusentals eller miljontals. Tillståndet är extremt smittsamt och är den vanligaste källan till institutionsutbrott.

Epidemiologi

• 200–300 miljoner fall per år globalt. WHO förde 2017 upp skabb på listan över försummade tropiska sjukdomar.
• Global utbredning — skabb finns i alla länder och alla samhällsklasser, men prevalensen varierar enormt:
  • I höginkomstländer: 0,2–1 procent, med utbrott på förskolor, skolor, vårdboenden och sjukhus.
  • I tropiska låginkomstländer: 5–10 procent, i vissa samhällen i Stillahavsområdet, Australiens aboriginska samhällen, Amazonas och delar av Afrika över 50 procent hos barn.
• Riskfaktorer: trångboddhet, fattigdom, migration, institutionsboende, sexuell aktivitet med nya partner, samt allt som möjliggör långvarig hudkontakt.
• Sverige: skabb förekommer kontinuerligt, med tydliga utbrott på äldreboenden och inom hemtjänsten. Antalet fall har ökat under 2010- och 2020-talen. Diagnosen missas ofta initialt och feltolkas som eksem, vilket förlänger utbrotten.
• Institutionsutbrott börjar nästan alltid med en odiagnostiserad patient med Skorpskabb — ofta en äldre, dement eller immunsupprimerad person vars kliande hudförändringar tolkats som torr hud eller eksem. En sådan patient kan smitta dussintals vårdare.
• Barn under 2 år och äldre har atypisk utbredning (ansikte, hårbotten, handflator, fotsulor) och missas därför särskilt ofta.
• Sekundär betydelse i tropikerna: skabb med rivsår leder till bakteriell superinfektion med Streptococcus pyogenes, vilket i sin tur driver Poststreptokockglomerulonefrit och möjligen Reumatisk feber. I Stillahavsområdet är skabbkontroll därför en kardiovaskulär och renal folkhälsointervention.
• Skabb är inte anmälningspliktig i Sverige, men vårdhygienisk anmälan görs vid utbrott.

Smittvägar och smittsamhet

• Direkt, långvarig hud-mot-hud-kontakt är den dominerande vägen.
  • Kontakten måste vara relativt långvarig — cirka 5–10 minuter oavbruten hudkontakt. Ett handslag räcker inte.
  • Typiska situationer: att sova i samma säng, bära ett litet barn, hålla handen, omvårdnadsarbete, sexuell kontakt.
• Sexuell kontakt — skabb räknas i vissa sammanhang som en Sexuellt överförbar infektion hos unga vuxna.
• Indirekt smitta via textilier (sängkläder, handdukar, kläder, möbler) är ovanlig vid klassisk skabb eftersom kvalstren är få — men vanlig och effektiv vid Skorpskabb, där patienten sprider tusentals kvalster med hudflagor.
• Överlevnad utanför värden: 24–72 timmar i rumstemperatur och normal luftfuktighet; längre i kyla och fukt, kortare i värme och torka. Kvalstret är fortfarande infektiöst under denna tid.
• Smittsamhet börjar innan symtom — den smittade är smittsam under hela inkubationsperioden (4–6 veckor), vilket förklarar varför utbrott blir så omfattande innan de upptäcks.
• Skorpskabb är extremt smittsam — även kortvarig kontakt, och smitta via kläder, sängkläder och damm i rummet. En enda patient kan orsaka ett utbrott på en hel avdelning.
• Djur smittar inte varaktigt — hund- och grisvarianter ger övergående klåda men etablerar sig inte.

Livscykel

Hela livscykeln — 10–17 dygn — sker i människans hud.

1. Befruktad hona placeras på huden vid smitta. Hon kryper på ytan i några timmar och söker en lämplig plats — typiskt där hornlagret är tunt och veckat.
2. Grävning: honan borrar sig ned i Stratum corneum med hjälp av munparti, framben och proteolytiska enzym. Hon når aldrig ned i stratum granulosum eller djupare.
3. Gången (Cuniculus) förlängs med 0,5–5 mm per dygn och blir 3–15 mm lång. Honan stannar i gången resten av sitt liv (4–6 veckor).
4. Äggläggning — 2–3 ägg per dygn, totalt 40–50 ägg, som deponeras längs gången tillsammans med Scybala (fekaliepellets) — de mörka pricklinjerna som ses i dermatoskop.
5. Kläckning efter 3–4 dygn — larver med tre benpar kryper ut på hudytan.
6. Nymfstadier — larven ömsar till protonymf och tritonymf (nu med fyra benpar) i små hålor eller hårsäckar på hudytan.
7. Vuxna kvalster efter 10–17 dygn. Parning sker på hudytan; hanen dör kort därefter.
8. Den befruktade honan gräver sig ned och cykeln börjar om.

• Endast cirka 10 procent av äggen når vuxen ålder — därav den låga totala kvalsterbördan (10–15) vid klassisk skabb.
• Vid Skorpskabb saknas den immunologiska begränsningen, och kvalsterantalet kan nå miljoner.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Tropism: honan väljer områden där hornlagret är tunt, fuktigt och veckat och där temperaturen är gynnsam:
  • Fingermellanrum (interdigitalt) — det klassiska stället.
  • Handleder (volart), armbågsveck, armhålor.
  • Naveln, midjan, bältesregionen.
  • Bröstvårtor och areola hos kvinnor.
  • Penis, skrotum och glans hos män — kliande knölar på penis eller skrotum är i praktiken patognomont för skabb.
  • Skinkor, ljumskar, fotens sidor.
  • Hos vuxna är ansikte, hårbotten, handflator och fotsulor typiskt förskonade.
  • Hos spädbarn och små barn engageras däremot ofta just handflator, fotsulor, ansikte och hårbotten — vilket gör att diagnosen missas.
• Patogenesen är helt igenom immunologisk:
  • Klådan beror inte på kvalstrets grävande. Den orsakas av en fördröjd cellmedierad överkänslighetsreaktion kombinerad med en IgE-medierad komponent mot kvalstrets avföring (scybala), ägg, saliv och kroppsdelar.
  • Detta förklarar inkubationstiden: vid förstagångssmitta tar det 4–6 veckor att bli sensibiliserad — patienten är smittsam men symtomfri hela den tiden. Vid reinfektion hos en redan sensibiliserad person kommer klådan inom 1–3 dygn.
  • Detta förklarar också den postskabiösa klådan: efter framgångsrik behandling kan klådan kvarstå i 2–6 veckor eftersom de döda kvalstren och deras antigen finns kvar i hornlagret tills det ömsats bort. Kvarstående klåda betyder alltså inte behandlingssvikt.
• Sekundära förändringar:
  • Rivsår och Excoriationer — dominerar ofta bilden och kan dölja gångarna.
  • Eksematisering och lichenifiering.
  • Impetiginisering — sekundär bakteriell infektion med Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes. I tropikerna en huvudorsak till Poststreptokockglomerulonefrit och till invasiv streptokocksjukdom.
  • Skabbnoduli — bruna, mycket kliande knölar på skrotum, penis, ljumskar och armhålor. De är granulomatösa immunreaktioner mot kvarvarande antigen och kan kvarstå i månader efter utläkning trots att inga levande kvalster finns.
• Skorpskabb:
  • Uppstår vid nedsatt cellmedierat immunförsvar (HIV, HTLV-1, kortison, cytostatika, transplantation), nedsatt känsel (neuropati, ryggmärgsskada, lepra) eller oförmåga att klia sig (demens, förlamning, Downs syndrom).
  • Utan klåda och rivning saknas den mekanism som normalt håller kvalsterantalet nere — därför förökar de sig ohämmat.
  • Resultatet är tjocka, gråvita, vårtiga hyperkeratotiska skorpor, ofta på händer, fötter, naglar, hårbotten och över tryckpunkter.
  • Klådan kan vara minimal eller helt saknas — vilket är precis varför tillståndet feldiagnostiseras som psoriasis eller eksem.
  • Sekundär bakteriell infektion och Sepsis är en betydande dödsorsak vid skorpskabb.

Virulensfaktorer

• Proteolytiska enzym (cysteinproteaser och serinproteaser, bland annat SMIPP-familjen) — bryter ned hornlagrets keratin och underlättar grävandet.
• Komplementhämmande proteiner — kvalstret utsöndrar inaktiva proteashomologer (SMIPP-S) som binder och blockerar värdens komplementsystem, både klassisk, alternativ och lektinväg. Detta skyddar både kvalstret och — som bieffekt — de bakterier som koloniserar samma hud, vilket kan förklara den starka kopplingen mellan skabb och streptokockinfektion.
• Immunmodulering — kvalstrets produkter dämpar lokalt inflammatoriskt svar och skiftar mot Th2; de minskar keratinocyternas produktion av inflammatoriska cytokiner.
• Bakåtriktade taggar och borst på ryggen — förhindrar mekaniskt att kvalstret backar ut ur gången; en enkel men effektiv anpassning.
• Sugkoppsförsedda framben — vidhäftning vid hudytan.
• Lång symtomfri inkubationsperiod (4–6 veckor) — den mest effektiva transmissionsstrategin. Värden är smittsam i över en månad innan hen ens vet om det.
• Antigen i scybala och ägg — driver den överkänslighetsreaktion som ger klåda; klådan är för kvalstret irrelevant men för värden det enda varningstecknet.
• Överlevnad 24–72 timmar utanför värden — möjliggör indirekt smitta, särskilt vid hög kvalsterbörda.
• Explosiv förökning vid nedsatt immunförsvar — förmågan att gå från 10 till miljoner kvalster gör skorpskabbspatienten till en “superspridare”.

Symtom och klinisk bild

• Klassisk skabb:
  • Intensiv klåda som förvärras nattetid och av värme — sjukdomens kardinalsymtom. Nattförsämringen beror på hudens temperaturökning och kvalstrens ökade aktivitet.
  • Gångar — 3–15 mm långa, grå-vita, lätt slingrande, trådlika linjer, ofta med en liten vesikel eller mörk prick (kvalstret) i ena änden. Patognomont men ses bara i cirka hälften av fallen och kräver att man letar systematiskt.
  • Papler, vesikler, Excoriationer och eksematiserade områden i predilektionsställena.
  • Skabbnoduli — bruna, mycket kliande knölar på skrotum, penis, ljumskar, armhålor och skinkor.
  • Kliande knölar på penis och skrotum är i praktiken diagnostiskt för skabb.
  • Fler i omgivningen kliar sig — den enskilt viktigaste anamnestiska ledtråden.
  • Ansikte och hårbotten är förskonade hos vuxna men engageras hos spädbarn.
• Skabb hos spädbarn och små barn:
  • Utbredd, ofta över hela kroppen inklusive ansikte, hårbotten, handflator och fotsulor.
  • Vesikler, pustler och noduli; kraftig eksematisering.
  • Irritabilitet, sömnstörning, dålig viktuppgång.
  • Missas ofta och behandlas som atopiskt eksem.
• Skorpskabb (norsk skabb):
  • Tjocka, gråvita, vårtiga hyperkeratotiska skorpor och fjällning, ofta på händer, fötter, naglar (subungual hyperkeratos), hårbotten, öron och över tryckpunkter.
  • Klådan är ofta minimal eller saknas helt — det största diagnostiska problemet.
  • Kan vara utbredd och erytrodermisk.
  • Naglarna förtjockas och missfärgas.
  • Extremt smittsam — tusentals kvalster per gram hud.
  • Sekundär bakteriell infektion, Sepsis och död förekommer.
  • Feldiagnostiseras rutinmässigt som Psoriasis, seborroiskt eksem, Kontakteksem eller “torr hud”.
• Komplikationer:
  • Impetigo, Follikulit, Cellulit, Abscess.
  • Poststreptokockglomerulonefrit och möjligen Reumatisk feber i högendemiska områden.
  • Sepsis vid skorpskabb.
  • Postskabiös klåda och eksem i veckor efter utläkning.
  • Betydande sömnstörning, psykisk påfrestning och stigmatisering.

Tenta-fokus

Inkubationstiden är 4–6 veckor vid förstagångssmitta men bara 1–3 dygn vid reinfektion — detta beror på att klådan är en immunologisk sensibiliseringsreaktion, inte en direkt effekt av kvalstret. Samma mekanism förklarar att klådan kan kvarstå i 2–6 veckor efter framgångsrik behandling utan att det betyder behandlingssvikt. Behandla alltid alla i hushållet och alla nära kontakter samtidigt, även de utan symtom — annars sker omedelbar återsmitta. Och kom ihåg att Skorpskabb ofta saknar klåda och feldiagnostiseras som psoriasis eller eksem — det är den patienten som startar institutionsutbrotten.

Klinisk pärla

Leta efter gångar med dermatoskop — det är snabbt, smärtfritt och betydligt känsligare än blotta ögat. I dermatoskopet ses kvalstret som ett litet mörkt trekantigt “delta” (huvudet och frambenen) i änden av en ljus, slingrande gång — det så kallade “delta wing jet”- eller “hang glider”-tecknet, ofta med en kondensationsstrimma av ägg och scybala bakom sig. Två praktiska poänger till: klådan hos flera i samma hushåll är den starkaste anamnestiska ledtråden — fråga alltid. Och vid behandlingssvikt: kontrollera att patienten smorde in hela kroppen inklusive under naglarna, mellan tårna och bakom öronen, att alla kontakter behandlades samtidigt, och att dosen upprepades efter 7–14 dygn — permetrin dödar inte äggen tillförlitligt.

Diagnostik

• Diagnosen är i första hand klinisk: intensiv nattlig klåda, typisk utbredning och klåda hos fler i omgivningen.
• Dermatoskopi är den mest praktiska metoden i klinisk vardag:
  • Kvalstret ses som en mörk, trekantig struktur (“delta wing”) i änden av en ljus gång.
  • Snabbt, icke-invasivt och betydligt känsligare än inspektion med blotta ögat.
• Skrapprov (mikroskopi) är referensmetod:
  • En gång eller papel skrapas med skalpell (efter applikation av en droppe olja eller kaliumhydroxid) och materialet mikroskoperas.
  • Kvalster, ägg eller scybala i mikroskop är diagnostiskt.
  • Sensitiviteten är låg vid klassisk skabb (få kvalster) — ett negativt skrapprov utesluter inte skabb.
  • Vid Skorpskabb är fyndet överväldigande — otaliga kvalster i varje preparat.
• Bläcktest (burrow ink test) — bläck appliceras på huden och torkas bort; kvarvarande bläck i gången gör den synlig. Enkelt, särskilt hos barn.
• Tejptest — genomskinlig tejp trycks mot lesionen och mikroskoperas.
• Hudbiopsi — behövs sällan; kan visa kvalster i hornlagret och ett perivaskulärt eosinofilt infiltrat. Används vid diagnostisk osäkerhet, särskilt vid skorpskabb.
• PCR finns i forskningssammanhang.
• Terapeutiskt test — vid stark klinisk misstanke men negativa prov är det legitimt och ofta rätt att behandla empiriskt. Behandlingen är billig och säker; att missa skabb är dyrare.
• Differentialdiagnoser: Atopiskt eksem, Kontakteksem, Nummulärt eksem, Psoriasis (särskilt mot skorpskabb), Lichen planus, insektsbett, Cerkariedermatit, Dermatitis herpetiformis, läkemedelsutslag, Prurigo.

Behandling och profylax

• Grundprincip: behandla patienten OCH alla nära kontakter samtidigt, och upprepa dosen.
• Permetrin 5 procent kräm är förstahandsval i Sverige:
  • Appliceras på hela kroppen från käklinjen och nedåt — inklusive mellan tårna, under naglarna, i naveln, i ljumskar, mellan skinkorna och på fotsulorna. Hos spädbarn, äldre och immunsupprimerade även ansikte och hårbotten.
  • Sitter kvar i 8–12 timmar (över natten), tvättas sedan av.
  • Upprepas efter 7–14 dygn — permetrin dödar kvalster men inte alla ägg, och den andra behandlingen slår ut den generation som kläckts under tiden. Detta steg hoppas ofta över och är den vanligaste orsaken till behandlingssvikt.
  • Kan användas till barn från 2 månader och under graviditet.
• Bensylbensoat — alternativ, används i vissa fall och i andra länder.
• Ivermektin peroralt 200 µg/kg, upprepat efter 7–14 dygn:
  • Andrahandsval vid klassisk skabb men förstahandsval vid Skorpskabb, vid utbrott på institution, vid behandlingssvikt och när topikal behandling är praktiskt omöjlig.
  • Enkelt att administrera till många samtidigt — därför centralt vid massbehandling i endemiska områden.
  • Undviks till barn under 15 kg och under graviditet.
• Skorpskabb kräver kombinationsbehandling:
  • Ivermektin i upprepade doser (dag 1, 2, 8, 9, 15 och ibland 22, 29) plus topikal Permetrin.
  • Keratolytisk behandling med salicylsyra eller urea för att lösa upp skorporna så att läkemedlet når kvalstren.
  • Isolering och strikt barriärvård tills behandlingen är genomförd.
  • Behandling av sekundär bakteriell infektion.
• Samtidig behandling av alla kontakter — hushållsmedlemmar, sexpartner och nära vårdkontakter, oavsett om de har symtom. Detta är den viktigaste enskilda åtgärden mot recidiv.
• Textilhantering:
  • Sängkläder, handdukar och kläder som använts de senaste 3 dygnen tvättas i minst 60 °C eller torktumlas varmt.
  • Det som inte kan tvättas läggs i förslutna plastsäckar i 3–7 dygn (kvalstren dör inom 72 timmar) eller fryses i −20 °C i ett dygn.
  • Dammsug madrasser och möbler. Vid klassisk skabb är miljösanering av begränsad betydelse; vid skorpskabb är den nödvändig.
• Postskabiös klåda:
  • Kan kvarstå i 2–6 veckor och ska behandlas med mjukgörande kräm, Kortikosteroid lokalt och Antihistamin — inte med upprepad skabbehandling.
  • Informera patienten om detta i förväg, annars leder klådan till onödig överbehandling och oro.
• Profylax:
  • Tidig diagnostik och behandling av indexfall.
  • Screening och samtidig behandling av kontakter vid utbrott.
  • Vårdhygieniska rutiner: handskar och skyddsrock vid vård av misstänkt skabb, särskilt skorpskabb.
  • Massbehandling med ivermektin i högendemiska samhällen — har i Stillahavsområdet visat sig kraftigt minska både skabb, impetigo och därmed poststreptokockglomerulonefrit.
  • Inget vaccin finns.
• Prognos: utmärkt vid korrekt genomförd behandling. Genomgången infektion ger ingen skyddande immunitet — reinfektion är fullt möjlig och ger då snabbare symtomdebut.

Kopplingar

Relaterat: Skabb, Skorpskabb, Artropod, Artropeder, Ektoparasit, Permetrin, Ivermektin, Typ IV-överkänslighet, Impetigo, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Poststreptokockglomerulonefrit, Dermatoskopi, Kontaktsmitta, Immunsuppression, Sexuellt överförbar infektion