Immunologisk trombocytopeni

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Förvärvad autoimmun Trombocytopeni (ITP)
Definition	TPK < 100 × 10⁹/L utan annan förklaring
Patogenes	Autoantikroppar mot GPIIb/IIIa och GPIb/IX + hämmad megakaryopoes
Nyckelfynd	Isolerad trombocytopeni, normalt övrigt blodstatus, Petekier
Behandling	Kortison, IVIG, TPO-receptoragonister, Rituximab

Vad är det?

• Autoimmun sjukdom där antikroppar riktas mot trombocyternas ytglykoproteiner, vilket leder till ökad destruktion och nedsatt nybildning.
• Kallades tidigare idiopatisk trombocytopen purpura; benämns nu immunologisk trombocytopeni eftersom mekanismen är känd och purpura inte alltid finns.
• Incidens ca 2–4 per 100 000 och år. Två toppar: barn 2–5 år (akut, postinfektiös) och vuxna över 60 år (kronisk).

Patofysiologi

• Autoantikroppar av IgG-typ mot GPIIb/IIIa (vanligast) och GPIb/IX opsoniserar trombocyter.
• Opsoniserade trombocyter fagocyteras av makrofager i Mjälten via Fc-receptor FcγRI/IIA.
• Samma antikroppar binder även megakaryocyter → hämmad trombocytproduktion. Därför är Trombopoetin-nivåerna paradoxalt normala eller endast lätt förhöjda, till skillnad från vid aplastisk anemi.
• T-cellsdysreglering: minskad Treg-funktion och cytotoxisk T-cellsmedierad destruktion.
• Molekylär mimikry efter virusinfektion eller Helicobacter pylori anses utlösa den sekundära formen.

Klassifikation

	Primär ITP	Sekundär ITP
Andel	~80 %	~20 %
Orsak	Idiopatisk, exklusionsdiagnos	SLE, Antifosfolipidsyndrom, KLL, Lymfom, HIV, Hepatit C, Helicobacter pylori, läkemedel, Vaccination
Behandling	Immunmodulerande	Behandla grundsjukdomen

• Faser: nydiagnostiserad (< 3 mån), persisterande (3–12 mån), kronisk (> 12 mån).
• Hos barn läker 80 % spontant inom 6 månader; hos vuxna blir 60–70 % kroniska.

Symtom

• Ofta helt asymtomatisk och upptäcks som bifynd.
• Hudblödning: Petekier (framför allt på underbenen), purpura, blåmärken vid minimalt trauma.
• Slemhinneblödning: näsblödning, tandköttsblödning, menorragi, blåsor i munslemhinnan (“wet purpura” — varningstecken).
• Allvarlig blödning är ovanlig; Intrakraniell blödning hos < 1 % och nästan uteslutande vid TPK < 10 × 10⁹/L.
• Blödningsrisk relaterat till TPK: > 50 = i regel ingen risk; 30–50 = blödning vid trauma; < 30 = spontan hudblödning; < 10 = risk för allvarlig blödning.

Diagnostik — exklusionsdiagnos

• Blodstatus med differentialräkning: isolerad trombocytopeni; Hemoglobin och LPK ska vara normala.
• Blodutstryk är obligatoriskt: uteslut pseudotrombocytopeni (EDTA-inducerad aggregation — kontrollera i citratrör), schistocyter (TTP, HUS), blaster (Leukemi), stora trombocyter (ärftliga syndrom).
• Utred sekundära orsaker: HIV-test, Hepatit C-serologi, H. pylori, ANA, immunglobuliner, TSH, läkemedelsanamnes (heparin, kinin, Vankomycin, Linezolid, Sulfa).
• Benmärgsundersökning behövs inte rutinmässigt; görs vid atypiska fynd, ålder > 60 år eller terapisvikt. Visar då ökat antal megakaryocyter.
• Antikroppspåvisning har låg sensitivitet och rekommenderas inte kliniskt.
• Differentialdiagnoser: TTP, HUS, DIC, Heparininducerad trombocytopeni, Myelodysplastiskt syndrom, Hypersplenism, B12-brist.

Behandling

Linje	Behandling	Kommentar
Första	Prednisolon 1 mg/kg i 1–2 veckor med nedtrappning, eller Dexametason 40 mg × 4 dagar	Svar hos 60–80 %, ofta recidiv vid utsättning
Akut blödning	IVIG 1 g/kg + Metylprednisolon i.v. + Trombocyttransfusion	IVIG blockerar Fc-receptorer, effekt inom 24–48 h
Andra	TPO-receptoragonister: eltrombopag, romiplostim	Svar > 80 %, men kräver kontinuerlig behandling
Andra	Rituximab 375 mg/m² × 4	Svar ~60 %, långtidsremission ~20 %
Tredje	Splenektomi	Bot hos ~60–70 %; vaccinera mot kapslade bakterier ≥ 2 veckor före
Övrigt	Fostamatinib (SYK-hämmare), Azatioprin, Ciklosporin	Vid refraktär sjukdom

• Behandlingsindikation: TPK < 20–30 × 10⁹/L eller blödning. Asymtomatisk patient med TPK > 30 kan följas exspektativt.
• Undvik NSAID och ASA; tranexamsyra vid slemhinneblödning.

Klinisk pärla

Trombocyttransfusion är i regel verkningslös vid ITP — de transfunderade trombocyterna destrueras lika snabbt. Ge dem endast vid livshotande blödning, och då tillsammans med IVIG, som mättar makrofagernas Fc-receptorer och förlänger överlevnaden.

Tenta-fokus

ITP är en exklusionsdiagnos med isolerad trombocytopeni — normalt Hb och LPK. Kontrollera alltid Blodutstryk för att utesluta pseudotrombocytopeni och schistocyter. Ge aldrig trombocyttransfusion vid TTP eller Heparininducerad trombocytopeni — där förvärrar det trombotiseringen.

Kopplingar

• Trombocytopeni — övergripande tillstånd
• Autoantikroppar — mot GPIIb/IIIa och GPIb/IX
• Mjälten — plats för destruktion och mål för splenektomi
• IVIG — Fc-receptorblockad vid akut blödning
• TTP — kritisk differentialdiagnos med schistocyter
• Petekier — typiskt hudfynd
• Trombopoetin — grunden för TPO-receptoragonisterna