Kinin

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Kinin är en alkaloid från barken av kinaträdet (Cinchona) och det äldsta kända malarialäkemedlet.
• Används som kininsulfat peroralt och kinindihydroklorid intravenöst; den nära besläktade stereoisomeren kinidin är ett antiarytmikum.
• Har till stor del ersatts av artemisininderivat men är fortfarande andrahandsalternativ vid svår malaria där artesunat saknas.

Verkningsmekanism

• Verkar som blodschizontocid mot de asexuella erytrocytära stadierna av Plasmodium.
• Ackumuleras i parasitens matvakuol och hämmar polymeriseringen av toxiskt hem till ofarligt hemozoin → fritt hem skadar parasitens membran.
• Har INGEN effekt på hypnozoiter i levern — därför krävs primakin för radikal bot vid Plasmodium vivax och Plasmodium ovale.

Indikationer

• Svår malaria orsakad av Plasmodium falciparum när artesunat inte finns tillgängligt.
• Okomplicerad falciparummalaria i kombination med doxycyklin, klindamycin eller tetracyklin.
• Historiskt vid nattliga muskelkramper — avråds numera på grund av risk för allvarliga hematologiska biverkningar.

Dosering

• Intravenöst: laddningsdos 20 mg/kg kininsalt under 4 timmar, därefter 10 mg/kg var 8:e timme som långsam infusion.
• Måste ges som långsam infusion — snabb bolus ger hypotoni och arytmi.
• Dosreduktion vid njursvikt och vid behandling längre än 48 timmar.

Biverkningar

• Cinchonism: tinnitus, hörselnedsättning för höga frekvenser, huvudvärk, illamående, dimsyn — dosberoende och reversibelt.
• Hypoglykemi genom kininstimulerad insulinfrisättning från betaceller — allvarligt och lätt att missa hos medvetslös malariapatient.
• Kardiotoxicitet: QT-förlängning, breddökade QRS, risk för torsades de pointes.
• Immunologisk trombocytopeni, hemolytisk anemi, svartvattenfeber (massiv intravaskulär hemolys med hemoglobinuri).
• Överkänslighetsreaktioner, urtikaria, sällsynt hemolytiskt uremiskt syndrom.

Interaktioner och kontraindikationer

• Additiv QT-förlängning med makrolider, fluorokinoloner, antipsykotika och ondansetron.
• Hämmar CYP2D6 och höjer koncentrationen av digoxin.
• Kontraindicerat vid känd optikusneurit, myasthenia gravis och tidigare kininutlöst trombocytopeni.
• Resistens hos Plasmodium falciparum förekommer i Sydostasien och kräver kombinationsbehandling.

Klinisk pärla

Blodsocker ska mätas ofta hos varje patient som får intravenöst kinin. Kininutlöst hypoglykemi ger samma bild — medvetandesänkning och kramper — som cerebral malaria i sig, och feltolkning kan bli livshotande.

Tenta-fokus

Tre saker om kinin återkommer på tentor: (1) verkningsmekanismen via hämmad hemozoin-bildning, (2) cinchonism som biverkningssyndrom, (3) hypoglykemi via insulinfrisättning. Kom också ihåg att kinin inte biter på hypnozoiter — primakin behövs för radikal bot.

Kopplingar

• Plasmodium falciparum — huvudsakligt målagens
• Artesunat — förstahandsval vid svår malaria idag
• Hemozoin — den polymerisering kinin blockerar
• Cinchonism — karakteristiskt biverkningssyndrom
• Hypoglykemi — viktig och farlig biverkan
• Primakin — krävs mot hypnozoiter, vilket kinin saknar effekt på