Cerebral malaria

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Cerebral malaria är den allvarligaste formen av Svår malaria, definierad som medvetandesänkning/koma vid Plasmodium falciparum-infektion utan annan förklaring.
• Orsakas i princip uteslutande av P. falciparum; ovanligt vid Plasmodium knowlesi och praktiskt taget aldrig vid Plasmodium vivax/ovale/malariae.

Epidemiologi

• Drabbar framför allt barn under 5 år i Afrika söder om Sahara och icke-immuna resenärer.
• Mortalitet 15–25 % även med behandling; upp till 25 % av överlevande barn får bestående neurologiska följdtillstånd.

Patofysiologi

• Cytoadherens: infekterade Erytrocyter uttrycker PfEMP1 på ytan, som binder till endotelreceptorer — ICAM-1 i hjärnan, CD36 i andra kärlbäddar och EPCR.
• Sekvestrering av parasiterade erytrocyter i cerebrala kapillärer → mikrovaskulär obstruktion, Hypoxi och Laktatacidos.
• Rosettbildning (infekterade erytrocyter binder oinfekterade) och minskad erytrocytdeformabilitet förvärrar stasen.
• Endotelaktivering med frisättning av Angiopoietin-2, TNF-alfa och IL-1 samt förbrukning av Kväveoxid → ökad kärlpermeabilitet och Hjärnödem.
• Placentamalaria bygger på samma mekanism men med bindning till Kondroitinsulfat A.

Symtom och fynd

• Feber, Huvudvärk, förvirring som övergår i Koma; ofta Krampanfall hos barn.
• Ingen nackstyvhet (till skillnad från Bakteriell meningit); Malariaretinopati i ögonbotten är relativt specifikt.
• Åtföljs ofta av Hypoglykemi, Metabol acidos, Anemi, Njursvikt och ARDS.

Diagnostik

• Tjock och tunn droppe med mikroskopi är gyllene standard — visar ringformer, hög Parasitemi och ibland banangformade gametocyter.
• Snabbtest (RDT) för HRP2 kan användas men skiljer inte alltid arter och kan vara falskt positivt veckor efter behandling.
• Alltid Blodsocker (hypoglykemi vanligt), laktat, kreatinin och Lumbalpunktion vid oklarhet för att utesluta Meningit.

Behandling

• Artesunat intravenöst är förstahandsval vid all svår malaria — överlägset Kinin i mortalitet (AQUAMAT/SEAQUAMAT).
• Följ upp med full peroral kur, t.ex. Artemeter-lumefantrin, när patienten kan svälja.
• Understödjande: korrigera Hypoglykemi, behandla kramper, försiktig vätskebehandling, undvik Kortikosteroider (ökar mortalitet vid cerebral malaria).
• Var uppmärksam på post-artesunat fördröjd hemolys 1–3 veckor efter behandling.

Klinisk pärla

Feber hos en person som varit i malariaområde senaste året är malaria tills motsatsen bevisats — och medvetandepåverkan gör det till en akut livshotande situation. Ta tjock droppe direkt, upprepa vid negativt svar (x3 med 12–24 h mellanrum).

Tenta-fokus

Nyckelmekanismen är PfEMP1-medierad Cytoadherens och Sekvestrering i hjärnans mikrocirkulation — inte parasitinvasion av CNS-vävnad. Behandling: intravenöst Artesunat, och steroider är kontraindicerade.

Kopplingar

• Plasmodium falciparum — enda relevanta agens
• PfEMP1 — virulensfaktorn bakom cytoadherens
• Artesunat — förstahandsbehandling
• Anopheles — vektorn
• Sicklecellanemi — genetiskt skydd mot svår falciparummalaria