Kernikterus

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Neurologisk komplikation till svår neonatal Hyperbilirubinemi
Etiologi	Okonjugerat Bilirubin passerar Blod-hjärnbarriären och avsätts i basala ganglier
Nyckelfynd	Letargi, dålig sugförmåga, opistotonus, gällt skrik, blickpares uppåt
Gränsvärde	Risk ökar markant vid S-bilirubin > 340–425 µmol/L hos fullgången
Behandling	Intensiv Ljusbehandling (fototerapi), Utbytestransfusion

Vad är det?

• Kernikterus (bilirubinencefalopati) innebär permanent neurologisk skada orsakad av att fritt okonjugerat Bilirubin avsätts i hjärnvävnad.
• Namnet betyder “kärnikterus” — bilirubinet färgar hjärnans kärnor (basala ganglier) gula vid obduktion.
• Akut bilirubinencefalopati = det reversibla eller akuta stadiet; kernikterus = den kroniska, irreversibla sequelen.

Patofysiologi

• Okonjugerat bilirubin är lipofilt och binds normalt till Albumin i plasma — bundet bilirubin passerar inte Blod-hjärnbarriären.
• När albuminbindningskapaciteten mättas ökar fritt (obundet) bilirubin, som diffunderar in i CNS.
• Bilirubin hämmar mitokondriell funktion, ökar oxidativ stress och utlöser apoptos i neuron.
• Selektiv sårbarhet: globus pallidus, nucleus subthalamicus, hippocampus, hjärnstammens kärnor (särskilt cochleariskärnorna) och cerebellum.
• Acidos, Sepsis, Hypoxi och Hypoalbuminemi förskjuter bilirubin från albumin och sänker toxicitetströskeln.
• Sulfonamider, Ceftriaxon och salicylater konkurrerar om albuminbindningsstället — kontraindicerade hos ikteriska nyfödda.

Riskfaktorer

• Prematuritet (omogen UGT1A1-aktivitet och svagare blod-hjärnbarriär).
• Hemolys: Rh-immunisering, AB0-immunisering, G6PD-brist, Sfärocytos.
• Crigler-Najjars syndrom typ I (total avsaknad av UGT1A1) och Gilberts syndrom som medfaktor.
• Cefalhematom och stora blåmärken (ökad hembelastning).
• Otillräckligt amningsintag → dehydrering och ökat enterohepatiskt kretslopp.
• Östasiatiskt ursprung, tidigare syskon som behövt fototerapi.

Symtom — stadieindelning

Fas	Tidpunkt	Kliniska fynd
Fas 1 (akut)	Första dygnen	Letargi, hypotoni, dålig sugförmåga, gällt högfrekvent skrik
Fas 2	Dag 3–7	Hypertoni, retrokollis, opistotonus, feber, kramper
Fas 3	> 1 vecka	Hypotoni återkommer, apnéer
Kronisk kernikterus	Månader–år	Atetoid Cerebral pares, sensorineural Hörselnedsättning, blickpares uppåt, emaljdysplasi

Diagnostik

• Transkutan bilirubinmätning som screening; verifiera med S-bilirubin vid höga värden.
• Plotta värdet mot ålder i timmar på nomogram (svenska riktlinjer/Bhutani-kurvan) — behandlingsgräns beror på gestationsålder, postnatal ålder och riskfaktorer.
• Utredning av bakomliggande orsak: blodgruppering, direkt antiglobulintest (DAT/Coombs), Hb, retikulocyter, blodutstryk, G6PD-aktivitet.
• MR: symmetrisk T1-/T2-hyperintensitet i globus pallidus och nucleus subthalamicus.
• BAEP (hjärnstamsaudiometri) — tidig och känslig markör för bilirubintoxicitet.

Behandling och profylax

• Ljusbehandling: blått ljus 460–490 nm omvandlar bilirubin till vattenlösliga fotoisomerer (lumirubin) som utsöndras utan konjugering. Maximera hudyta, minimera avstånd.
• Utbytestransfusion: vid värden nära utbytesgränsen eller vid tecken på akut encefalopati — avlägsnar bilirubin och antikroppsbeklädda erytrocyter.
• Intravenöst immunglobulin: kan minska behovet av utbytestransfusion vid immunmedierad hemolys.
• Säkerställ adekvat nutrition och vätska — svält ökar enterohepatisk återcirkulation.
• Profylax: anti-D-profylax till RhD-negativa gravida förhindrar Rh-immunisering.

Klinisk pärla

Ikterus som debuterar inom de första 24 levnadstimmarna är alltid patologisk och talar för hemolys tills motsatsen bevisats. Fysiologisk ikterus debuterar tidigast dag 2–3, toppar dag 3–5 och är alltid okonjugerad.

Tenta-fokus

Endast okonjugerat (indirekt, ofritt) bilirubin är neurotoxiskt — konjugerat bilirubin är vattenlösligt och passerar inte blod-hjärnbarriären. Konjugerad hyperbilirubinemi hos nyfödd ger aldrig kernikterus men signalerar i stället Gallvägsatresi eller neonatal hepatit och kräver akut utredning.

Kopplingar

• Bilirubin — det toxiska ämnet, bildas vid hemnedbrytning
• Hyperbilirubinemi — förutsättningen för kernikterus
• Ljusbehandling — förstahandsbehandling
• UGT1A1 — enzymet som konjugerar bilirubin
• Rh-immunisering — klassisk orsak till svår neonatal hemolys
• Blod-hjärnbarriären — barriären som genomkorsas
• Cerebral pares — den vanligaste bestående följdskadan