Perinatal fysiologi

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• De fysiologiska förhållandena och omställningarna kring födelsen: fostrets cirkulation och gasutbyte in utero, samt den dramatiska omställning som sker vid de första andetagen.
• Perinatalperioden definieras vanligen från graviditetsvecka 22 till 7 dagar efter födelsen.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Fostercirkulationen är byggd kring att Placenta är gasutbytesorganet och lungorna är en högresistanskrets som ska undvikas. Tre shuntar löser detta:
  • Ductus venosus – leder välsyresatt navelvenblod förbi levern till vena cava inferior.
  • Foramen ovale – styr det välsyresatta blodet från höger till vänster förmak, vidare till vänster kammare och aorta ascendens → hjärna och myokard får det bäst syresatta blodet.
  • Ductus arteriosus – leder blod från lungartären till aorta descendens, alltså förbi lungorna, distalt om kärlen till hjärna och armar.
• Fetalt hemoglobin (HbF, α2γ2) binder inte 2,3-BPG effektivt och har därför vänsterförskjuten dissociationskurva – högre affinitet vid samma pO2, vilket möjliggör upptag från placenta där pO2 bara är ~30–35 mmHg. Priset är sämre avlämning i vävnad, vilket kompenseras av högt hemoglobinvärde (~180 g/L) och hög hjärtminutvolym.
• Omställningen vid födelsen, i ordning:
  1. Första andetagen kräver mycket höga transpulmonella tryck för att övervinna vätskans yttryck och alveolernas ytspänning; Surfaktant är förutsättningen.
  2. Lungvätskan resorberas aktivt via epiteliala natriumkanaler (ENaC), en process som uppregleras av katekolaminer och kortisol under förlossningsarbetet – detta är mekanismen bakom att planerat kejsarsnitt utan värkarbete ökar risken för Transitorisk takypné hos nyfödd.
  3. Syresättning och lungexpansion sänker det pulmonella kärlmotståndet drastiskt (hypoxisk vasokonstriktion släpper, NO och prostacyklin frisätts) → lungblodflödet ökar mångdubbelt.
  4. Ökat lungvenöst återflöde höjer vänster förmakstryck → foramen ovale sluts funktionellt (klaffen trycks mot septum).
  5. Avnavling ökar systemresistansen; stigande pO2 och fallande PGE2 (som tidigare hölls uppe av placentan) → ductus arteriosus konstringerar funktionellt inom timmar och sluts anatomiskt inom veckor.
• Kritiskt farmakologiskt samband: ductus hålls öppen av prostaglandiner. Därför stänger Indometacin/Ibuprofen (COX-hämning) en persisterande ductus, medan Prostaglandin E1-infusion håller den öppen – livräddande vid ductusberoende medfödda hjärtfel (transposition, kritisk aortakoarktation, pulmonalatresi) i väntan på kirurgi.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Apgar-score vid 1, 5 och 10 minuter (hjärtfrekvens, andning, muskeltonus, retbarhet, färg) – ett kliniskt bedömningsverktyg, inte en prognosmätare i det enskilda fallet.
• Prematuritetens fysiologi följer direkt av utvecklingsordningen: Surfaktantbrist → Respiratory distress syndrome (förebyggs med antenatala steroider som inducerar surfaktantsyntes); omogen termoreglering med stor kroppsyta och lite subkutant fett; omogen UGT1A1 → Nyföddhetsikterus med risk för Kernikterus; omogen retinal kärlutveckling → Retinopathy of prematurity vid för hög syrgastillförsel; omogna germinala matrixkärl → Intraventrikulär blödning; omogen tarmbarriär → Nekrotiserande enterokolit; persisterande ductus arteriosus eftersom ductus muskulatur svarar sämre på oxygen.
• Neonatal hypoglykemi: fostret får kontinuerlig glukos via placenta och har begränsade glykogendepåer. Vid avnavling upphör tillförseln abrupt, och glukoneogenesen tar timmar att komma igång. Riskgrupper: barn till mödrar med diabetes (fetal hyperinsulinism), tillväxthämmade, prematura, nedkylda.
• Preduktal mot postduktal saturation är en central undersökningsteknik: höger hand är preduktal, fot är postduktal. En skillnad >3 % eller saturation <95 % i POX-screeningen indikerar duktusberoende hjärtfel eller persisterande pulmonell hypertension hos nyfödd (PPHN), där kretsen inte gjort omställningen och shuntar höger-vänster igen.

Klinisk pärla

Hela den nyfödda medicinen kan härledas ur en enda fråga: vad var placentans uppgift, och vad måste barnet nu göra själv? Gasutbyte (lunga + surfaktant), glukosförsörjning (hypoglykemirisk), bilirubinkonjugering (ikterus), temperaturhållning (nedkylning) och immunförsvar (moderns IgG räcker bara några månader) – varje neonatalt problem är en punkt där denna överlämning brister.

Tenta-fokus

Kunna de tre fosterhuntarna och vad som sluter dem. Kunna att HbF är vänsterförskjutet därför att det binder 2,3-BPG dåligt. Kunna det farmakologiska paret: COX-hämmare stänger ductus, PGE1 håller den öppen. Kunna preduktal mot postduktal saturation som screening för duktusberoende hjärtfel.

Kopplingar

Relaterat: Placenta, Ductus arteriosus, Foramen ovale, Fetalt hemoglobin, Surfaktant, Nyföddhetsikterus, Prostaglandin E1, Indometacin, Apgar, Respiratory distress syndrome, Hypoglykemi