Rh-immunisering

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• En RhD-negativ kvinna bildar anti-D-antikroppar efter exponering för RhD-positiva erytrocyter, oftast från ett foster.
• Antikropparna är av typen IgG och passerar därför placenta, vilket ger hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödd (HDFN) vid efterföljande RhD-positiva graviditeter.

Mekanism och tidsförlopp

• RhD är ett starkt immunogent membranprotein. Så lite som 0,1 ml fostererytrocyter kan immunisera.
• Fetomaternell blödning sker vid förlossning (störst risk), missfall, abort, extrauterin graviditet, amniocentes, korionvillusbiopsi, yttre vändning, buktrauma och blödning under graviditet.
• Första graviditeten går oftast bra – den primära immunresponsen är långsam och ger huvudsakligen IgM, och exponeringen sker sent (vid förlossningen).
• Vid nästa RhD-positiva graviditet ger den sekundära responsen snabbt högtitrigt IgG som passerar placenta.

Tenta-fokus

Att första barnet klarar sig och senare barn drabbas är hela grunden för profylaxstrategin. Man har ett helt graviditetsintervall på sig att förhindra immuniseringen. Detta skiljer Rh-sjukdom från ABO-inkompatibilitet, där modern har naturligt förekommande anti-A/anti-B (delvis IgG) redan från början – därför kan ABO-hemolys drabba första barnet men är samtidigt betydligt mildare, eftersom A- och B-antigen uttrycks svagt på fetala erytrocyter och även finns lösligt i vävnaderna som “buffert”.

Konsekvenser för fostret

• Antikropparna binder fostrets erytrocyter → extravaskulär hemolys i mjälten → anemi.
• Kompensatorisk extramedullär hematopoes i lever och mjälte → hepatosplenomegali, portal hypertension, minskad albuminsyntes.
• Svår anemi → högminutvolymssvikt → hydrops fetalis: generella ödem, ascites, pleura- och perikardvätska. Fosterdöd.
• Efter födelsen: bilirubinet kan inte längre clearas via placentan → snabbt stigande okonjugerat bilirubin → risk för kernikterus med basalgangliepåverkan.

Profylax

• Anti-D-immunglobulin ges till RhD-negativa kvinnor:
  • Rutinmässigt i graviditetsvecka 28–30 (antenatal profylax).
  • Inom 72 timmar efter förlossning av RhD-positivt barn.
  • Efter varje riskhändelse (missfall, abort, amniocentes, trauma, blödning).
• I Sverige görs sedan 2010-talet fetal RHD-genotypning på cellfritt foster-DNA i moderns blod i vecka 10–12; profylax ges bara om fostret är RhD-positivt. Ungefär 40 % av RhD-negativa kvinnor slipper därmed onödig behandling.
• Kleihauer-Betke-test eller flödescytometri kvantifierar stor fetomaternell blödning och avgör om extra dos behövs.

Klinisk pärla

Anti-D-profylax fungerar genom antikroppsmedierad immunsuppression: den tillförda antikroppen binder fostercellerna och röjer undan dem innan moderns eget immunsystem hinner presentera antigenet. Man förhindrar alltså immunisering genom att ge just den antikropp man vill undvika att patienten själv bildar. Poängen på tentan: profylax är verkningslös om kvinnan redan är immuniserad – därför tas alltid antikroppsscreening först, och en kvinna med påvisat anti-D ska inte ha profylax utan övervakning.

Handläggning vid etablerad immunisering

• Antikroppstitrering var 2–4:e vecka. Titer ≥1:16 (varierar mellan laboratorier) triggar fördjupad övervakning.
• Doppler av a. cerebri media, mätning av maximal systolisk flödeshastighet (MCA-PSV) – anemiskt blod har lägre viskositet och flödar snabbare. Har helt ersatt amniocentes med bilirubinmätning (Liley-kurvan).
• MCA-PSV >1,5 MoM talar för måttlig till svår anemi → intrauterin transfusion via navelsträngsvenen med RhD-negativt, bestrålat, CMV-säkert blod.
• Postnatalt: fototerapi, i svåra fall utbytestransfusion; intravenöst immunglobulin kan minska hemolysen.

Tenta-fokus

Rh-profylax är ett av modern medicins mest framgångsrika förebyggande program – HDFN gick från att drabba ~1 % av alla graviditeter till att bli sällsynt. De kvarvarande fallen beror nästan alltid på ett av tre systemfel: profylax gavs inte efter en riskhändelse mitt i graviditeten, den gavs för sent (>72 h), eller kvinnan var redan immuniserad från en tidigare oupptäckt exponering. Andra antikroppar än anti-D – särskilt anti-Kell – kan ge lika svår sjukdom och förhindras inte alls av profylaxen. Anti-Kell hämmar dessutom erytropoesen direkt, så anemin blir svår med låga retikulocyter och relativt lågt bilirubin.

Kopplingar

Relaterat: Hemolys, Blodgruppssystem, Ikterus, Anemi, Immunglobulin, Graviditet, Bilirubin