Fidaxomicin
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Makrocykliskt antibiotikum (tiakumicin) |
| Verkningsmekanism | Hämmar bakteriellt RNA-polymeras (σ-faktor-öppning) |
| Spektrum | Smalt — grampositiva anaerober, framför allt Clostridioides difficile |
| Dosering | 200 mg × 2 p.o. i 10 dagar |
| Plats i terapin | Förstahandsval vid Clostridioides difficile-infektion |
Vad är det?
- Peroralt smalspektrumantibiotikum som är närmast helt icke-absorberbart — verkar lokalt i tarmlumen.
- Godkänt 2011; sedan 2021 rekommenderat som förstahandsval framför Vankomycin vid Clostridioides difficile-infektion (CDI) i både IDSA- och ESCMID-riktlinjer.
Verkningsmekanism
- Binder till bakteriellt RNA-polymeras vid en annan plats än Rifampicin — blockerar den konformationsändring där σ-faktorn öppnar DNA-duplexen (switch-regionen).
- Resultatet är hämmad transkriptionsinitiering — baktericid effekt mot C. difficile.
- Ingen korsresistens med rifamyciner trots samma målenzym.
- Hämmar dessutom sporulering och toxinproduktion (TcdA/TcdB) — sannolikt förklaringen till den lägre recidivfrekvensen.
Farmakokinetik
- Minimal systemisk absorption; serumkoncentrationer i nanogramnivå, fekala koncentrationer > 1 000 gånger MIC.
- Metaboliseras till den aktiva metaboliten OP-1118 av tarmesteraser.
- Utsöndras nästan uteslutande i feces; ingen dosjustering vid njur- eller leversvikt.
- Halveringstid ~11 timmar lokalt i tarmen.
Spektrum och mikrobiologi
- Mycket aktiv mot Clostridioides difficile (MIC90 0,25 mg/L), Clostridium perfringens, Enterokocker, Stafylokocker.
- Sparar tarmfloran: minimal effekt på gramnegativa anaerober som Bacteroides — den ekologiska skillnaden mot Vankomycin och Metronidazol.
- Bevarad Tarmflora motverkar den kolonisationsresistensförlust som annars driver recidiv.
Jämförelse vid CDI
| Fidaxomicin | Vankomycin p.o. | Metronidazol | |
|---|---|---|---|
| Dosering | 200 mg × 2, 10 dagar | 125 mg × 4, 10 dagar | 500 mg × 3, 10 dagar |
| Initial utläkning | ~88 % | ~86 % | ~73 % |
| Recidiv inom 30 dagar | ~15 % | ~25 % | ~25–30 % |
| Effekt på tarmflora | Minimal påverkan | Kraftig påverkan | Kraftig påverkan |
| Kostnad | Mycket hög | Måttlig | Låg |
| Plats i terapin | Förstahandsval, särskilt vid recidivrisk | Alternativ, fulminant sjukdom | Endast om övriga saknas |
Indikationer och plats i terapin
- Första episod av Clostridioides difficile-infektion, särskilt vid hög recidivrisk: ålder > 65 år, Immunsuppression, svår komorbiditet, pågående annan antibiotikabehandling, tidigare CDI.
- Första recidivet (som alternativ till vankomycin i nedtrappning).
- Fulminant CDI med ileus, Toxisk megakolon eller chock: välj i stället Vankomycin p.o./via sond i högdos + Metronidazol i.v. — fidaxomicin når inte fram vid ileus.
- Vid multipla recidiv: Fekal mikrobiotatransplantation eller bezlotoxumab som tillägg.
Biverkningar och interaktioner
- Vanligast: illamående, kräkning, buksmärta, Anemi, Neutropeni — generellt god tolerans tack vare låg systemexponering.
- Överkänslighetsreaktioner inklusive angioödem finns rapporterade.
- Substrat för P-glykoprotein — undvik samtidig behandling med starka P-gp-hämmare (Ciklosporin, Ketokonazol, Verapamil).
- Inga kliniskt relevanta CYP-interaktioner.
- Resistensutveckling är hittills mycket ovanlig (mutationer i rpoB/rpoC).
Klinisk pärla
Fidaxomicins verkliga vinst ligger inte i den initiala utläkningen — den är likvärdig med Vankomycin — utan i att recidivfrekvensen nästan halveras genom att tarmfloran skonas. Räkna på kostnaden per undviket recidiv, inte per behandlingsdygn.
Tenta-fokus
Fidaxomicin hämmar bakteriellt RNA-polymeras (annan bindningsplats än Rifampicin, ingen korsresistens), absorberas i princip inte, och är förstahandsval vid CDI enligt aktuella riktlinjer. Metronidazol är numera nedgraderat till tredjehandsval. Vid fulminant sjukdom med ileus gäller Vankomycin, inte fidaxomicin.
Kopplingar
- Clostridioides difficile — huvudindikationen
- Vankomycin — huvudsakligt jämförelsealternativ
- Metronidazol — tidigare standard, nu tredjehandsval
- Tarmflora — bevarandet förklarar den låga recidivfrekvensen
- RNA-polymeras — molekylärt mål
- Fekal mikrobiotatransplantation — alternativ vid multipla recidiv
- Antibiotikaassocierad diarré — det kliniska sammanhanget