Tuberkulintest

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• PPD-test (Purified Protein Derivative), i Sverige kallat Mantoux-test - ett intrakutant test för att påvisa cellmedierad immunitet mot Mycobacterium tuberculosis.
• 0,1 ml tuberkulin (2 TU PPD RT23) injiceras strikt intradermalt i volarsidan av underarmen så att en liten blåsa (“kvaddel”) bildas.
• Avläses efter 72 timmar genom att mäta indurationens tvärdiameter i mm - inte rodnaden.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Testet är en typ IV-överkänslighetsreaktion (fördröjd, T-cellsmedierad) - därav 48-72 timmars latens innan reaktionen är maximal.
• Tidigare sensibiliserade Th1-minnes-T-celler i huden känner igen tuberkulinantigenen, frisätter IFN-γ och TNF-α → rekrytering av makrofager och lymfocyter → perivaskulärt infiltrat och ödem → den palpabla indurationen.
• Det är alltså inte en antikroppsreaktion. Ingen induration hos någon som aldrig mött mykobakteriella antigen.
• Boostereffekt: hos äldre kan minnet ha avtagit så att första testet blir negativt, medan själva testet återuppväcker minnet och ett andra test några veckor senare blir positivt. Detta kan felaktigt tolkas som nysmitta - därav tvåstegstestning i vissa sammanhang.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Gränsvärden för positivitet är kontextberoende, inte absoluta - de vägs mot förtestsannolikheten:
  • ≥ 5 mm: hos HIV-positiva, nära kontakter till smittsam TB, immunsupprimerade och vid fibrotiska förändringar på lungröntgen.
  • ≥ 10 mm: hos personer från högendemiska länder, vårdpersonal, barn, diabetiker, missbrukare.
  • ≥ 15 mm: hos personer utan riskfaktorer alls.
• Falskt positivt: tidigare BCG-vaccination (särskilt om den gavs efter spädbarnsåldern eller upprepats) och infektion med miljömykobakterier - båda delar antigen med tuberkulin.
• Falskt negativt (anergi): uttalad immunsuppression, HIV med lågt CD4, aktiv disseminerad TB, nyligen genomgången mässling eller levande vaccin, malnutrition, hög ålder, och de första 8 veckorna efter smitta (fönsterperioden).
• Har i Sverige i stor utsträckning ersatts av IGRA hos vuxna, men används fortfarande hos små barn och när IGRA inte är tillgängligt.

Klinisk pärla

Mät indurationen, inte rodnaden. En stor röd fläck utan förhårdnad är negativ; en liten men fast förhårdnad kan vara klart positiv. Detta är det vanligaste avläsningsfelet, och det går åt båda hållen.

Tenta-fokus

Precis som IGRA skiljer PPD inte latent från aktiv tuberkulos - och ett positivt test hos en BCG-vaccinerad person säger nästan ingenting. Den paradoxala fällan är att den allvarligast sjuke patienten kan ha negativt test: vid miliär/disseminerad TB är T-cellssvaret uttömt (anergi). Ett negativt PPD hos en septisk, avmagrad patient med lungförändringar utesluter alltså inte TB - tvärtom.

Kopplingar

Relaterat: Latent tuberkulos, Mycobacterium tuberculosis, IGRA, BCG-vaccination, Typ IV-överkänslighet, Th1-svar, IFN-gamma, Granulom