Cancer

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Samlingsnamn för maligna tumörer — sjukdomar där celler får okontrollerad tillväxt, undgår normala kontrollmekanismer, invaderar omgivande vävnad och kan metastasera.
• Skiljs från benign tumör, som växer expansivt men inte invaderar eller sprids.
• I grunden en genetisk sjukdom på cellnivå: ackumulerade mutationer och epigenetiska förändringar i somatiska celler ger en klonal expansion under darwinistisk selektion.

Terminologi

• Karcinom — utgår från epitel (ca 85 % av all cancer); adenokarcinom från körtelepitel, skivepitelcancer från skivepitel.
• Sarkom — från mesenkymal vävnad (ben, brosk, muskel, fett).
• Leukemi och lymfom — från hematopoetiska och lymfatiska celler.
• Melanom — från melanocyter. Gliom — från gliaceller.
• Carcinoma in situ — malign cellbild som ännu inte brutit igenom basalmembranet.

Molekylär bakgrund

• Onkogener (t.ex. RAS, MYC, HER2, RET, BRAF): gain-of-function, en muterad allel räcker — “gaspedalen fastnar”.
• Tumörsuppressorgener (t.ex. TP53, RB1, APC, BRCA1/BRCA2, PTEN): loss-of-function, kräver oftast två träffar enligt Knudsons tvåträffshypotes — “bromsen går sönder”.
• DNA-reparationsgener: defekt mismatch repair ger mikrosatellitinstabilitet (Lynchs syndrom); defekt homolog rekombination vid BRCA-mutation ger känslighet för PARP-hämmare (syntetisk letalitet).
• Hallmarks of cancer: självförsörjande tillväxtsignaler, okänslighet för tillväxthämning, undvikande av apoptos, obegränsad replikativ potential (telomeras), angiogenes, invasion och metastasering, omprogrammerad metabolism (Warburgeffekten), undvikande av immunförsvaret, genominstabilitet och tumörfrämjande inflammation.

Etiologi

• Rökning, alkohol, övervikt, fysisk inaktivitet, kostfaktorer.
• Joniserande strålning och UV-strålning.
• Kemiska karcinogener: asbest (mesoteliom), aflatoxin (hepatocellulär cancer), bensen, aromatiska aminer.
• Onkogena mikrober: HPV (cervixcancer, orofaryngeal cancer), Hepatit B och Hepatit C, Epstein-Barr-virus (Burkitts lymfom, nasofarynxcancer), HHV-8 (Kaposis sarkom), Helicobacter pylori (ventrikelcancer, MALT-lymfom), Schistosoma haematobium (blåscancer).
• Kronisk inflammation: ulcerös kolit, kronisk hepatit, Barretts esofagus.
• Ärftliga syndrom: BRCA1/BRCA2, Lynchs syndrom, FAP, Li-Fraumenis syndrom, MEN.

Diagnostik och stadieindelning

• Anamnes med alarmsymtom: oförklarad viktnedgång, nattsvettningar, nytillkommen knöl, blödning, ihållande hosta, sväljningssvårighet, förändrade avföringsvanor.
• Bilddiagnostik: DT, MRT, PET-DT, ultraljud.
• Histopatologi eller cytologi är obligat för diagnos; immunhistokemi och molekylär patologi för subtypning.
• Tumörmarkörer (PSA, CEA, CA-125, AFP, hCG, kalcitonin) — främst för uppföljning, sällan för screening.
• TNM-klassifikation (tumörstorlek, lymfkörtlar, metastaser) och differentieringsgrad styr prognos och behandling.
• Standardiserade vårdförlopp (SVF) i Sverige för snabb utredning.

Behandling

• Kirurgi — kurativ vid lokaliserad sjukdom.
• Strålbehandling — skadar DNA direkt och via fria radikaler.
• Cytostatika — angriper delande celler; ger benmärgshämning, mukosit, alopeci, illamående.
• Målriktad terapi: tyrosinkinashämmare (imatinib vid KML), monoklonala antikroppar (trastuzumab vid HER2-positiv bröstcancer), PARP-hämmare.
• Immunterapi: checkpointhämmare (PD-1/CTLA-4) och CAR-T-celler — verkar genom att häva T-cellsutmattning.
• Endokrin behandling (tamoxifen, aromatashämmare, GnRH-analoger).
• Palliativ vård och symtomkontroll är en integrerad del genom hela förloppet.

Klinisk pärla

Paraneoplastiska syndrom kan debutera före tumören själv: SIADH och Cushings syndrom vid småcellig lungcancer, hyperkalcemi via PTHrP vid skivepitelcancer, Lambert-Eatons syndrom, dermatomyosit och migrerande tromboflebit (Trousseaus tecken).

Tenta-fokus

Kunna skilja onkogen från tumörsuppressorgen mekanistiskt (dominant gain-of-function versus recessiv loss-of-function med Knudsons tvåträffshypotes). Kunna hallmarks of cancer och koppla varje hallmark till en behandlingsprincip — t.ex. angiogenes → bevacizumab, immunevasion → checkpointhämmare.

Kopplingar

• Onkogener — drivande gener
• Tumörsuppressorgener — förlorade bromsar
• Metastasering — det som gör cancer dödlig
• T-cellsutmattning — mekanism för immunevasion
• Apoptos — programmet tumörceller undkommer
• RET — exempel på protoonkogen