Cervixcancer

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Malign tumör i livmoderhalsen, i >95 % av fallen orsakad av persistent infektion med högrisk-HPV. Globalt den fjärde vanligaste cancerformen hos kvinnor; i Sverige starkt nedtryckt av screening.
• Två huvudtyper: skivepitelcancer (ca 70–80 %, utgår från transformationszonen) och adenokarcinom (ca 20–25 %, utgår från endocervikalt cylinderepitel — svårare att upptäcka med cytologi eftersom det sitter högre upp i kanalen).

Varför är det viktigt / Mekanism

• Transformationszonen är den anatomiska nyckeln: gränsen mellan ektocervix’ skivepitel och endocervix’ cylinderepitel, där pågående skivepitelmetaplasi innebär aktiv celldelning. Omogna metaplastiska celler är särskilt mottagliga för HPV-infektion. Zonens läge varierar med ålder och hormonstatus, vilket förklarar varför provtagningen måste träffa just den.
• Karcinogenesen steg för steg:
  1. HPV-infektion i basalceller via mikrotrauma
  2. Produktiv infektion — de flesta (>90 %) läker ut spontant inom 1–2 år
  3. Persistens hos en minoritet, gynnad av rökning, immunsuppression, HIV och samtidig annan STI
  4. Integration i värdgenomet → E2-genen bryts → förlorad repression av E6 och E7
  5. E6 → p53 bryts ned; E7 → Rb inaktiveras → G1-S-övergången okontrollerad
  6. Intraepitelial neoplasi: CIN 1 → CIN 2 → CIN 3/CIS
  7. Genombrott av Basalmembran → invasiv cancer
• Total latenstid: 10–20 år. Denna långsamhet är hela förutsättningen för screening.
• Riskfaktorer: persistent högrisk-HPV (nödvändig), rökning (starkast oberoende kofaktor, sannolikt både via lokala karcinogener och lokal immunsuppression), immunsuppression/HIV, tidig coitarche och många partners (proxy för HPV-exposition), långvarigt p-pilleranvändande, hög paritet.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Symtom: tidig sjukdom är asymtomatisk — därav screening. Senare: postkoital blödning, mellanblödning, postmenopausal blödning, illaluktande flytning. Avancerat: bäckensmärta, ischiassmärta, benödem (lymfatisk obstruktion), hydronefros (uretärkompression), fistlar mot blåsa eller rektum.
• Screening i Sverige: primärt HPV-test med cytologisk triagering. HPV-test har högre sensitivitet men lägre specificitet än cytologi — därför det tvåstegsförfarandet, som ger både bra upptäckt och rimligt antal onödiga utredningar. Åldersintervall ca 23–64 år, med tätare intervall i yngre åldrar.
• Utredningskedja: avvikande screening → kolposkopi med ättiksyra (acetowhite-områden) och Lugols jodlösning → riktad biopsi → PAD. Cytologi screenar, biopsin diagnostiserar — cytologi kan inte avgöra invasion, se Finnålsaspiration.
• p16-immunhistokemi + Ki-67 används för att skilja HSIL från reaktiv atypi; p16 är överuttryckt vid transformerande HPV-infektion, se E7.
• Behandling:
  • CIN 2–3: konisering/LEEP — botande, men ökar risken för prematur förlossning vid framtida graviditet, vilket måste vägas in hos unga kvinnor
  • Tidig invasiv (stadium IA–IB1): konisering, trakelektomi (fertilitetsbevarande) eller radikal hysterektomi med lymfkörtelutrymning
  • Lokalt avancerad (IB3–IVA): konkomitant kemoradioterapi (cisplatin + extern strålning + brakyterapi) — inte kirurgi
  • Metastaserad: platinabaserad kemoterapi + bevacizumab; PD-L1-hämmare (pembrolizumab) vid PD-L1-positivitet
• Prevention: HPV-vaccination i det allmänna programmet till både flickor och pojkar. Profylaktiskt, ej terapeutiskt — screening måste därför fortsätta. Rökstopp minskar risken för progression av befintlig dysplasi.
• Spridningsmönster: direkt lokal invasion i parametrier, vagina, blåsa och rektum; lymfogent till parametriala, obturatoriska, iliakala och paraaortala körtlar; hematogent sent till lunga, lever och skelett. Stadieindelningen (FIGO) är därför delvis klinisk och bygger på palpation och radiologi, vilket är ett undantag från annars patologibaserad stadieindelning.

Klinisk pärla

Postkoital blödning hos en kvinna i fertil ålder ska alltid föranleda gynekologisk undersökning med inspektion av cervix — inte bara ett cellprov. Ett normalt cellprov utesluter inte cancer: en exofytiskt växande tumör kan ge nekrotiskt material som gör cytologin oläslig eller falskt negativ. Ögat på cervix är överordnat provsvaret.

Tenta-fokus

Kunna hela kedjan HPV → integration → E2-förlust → E6/E7 → p53/Rb → CIN → invasion, med latenstid 10–20 år. Kunna att lokalt avancerad cervixcancer behandlas med kemoradioterapi, inte kirurgi — en klassisk fällfråga. Kunna att HPV-test har högre sensitivitet men lägre specificitet än cytologi.

Kopplingar

• Virusmekanismen i E6 och E7; förstadierna i Intraepitelial neoplasi.
• Screeningprinciper i Cancerregister och epidemiologiavsnittet.

Relaterat: E6, E7, p16, Intraepitelial neoplasi, p53, Basalmembran, PD-L1, Ki-67, Karcinogenes