ALARA

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• ALARA = As Low As Reasonably Achievable — grundprincipen inom strålskydd, som säger att stråldos ska hållas så låg som rimligen är möjligt med hänsyn tagen till ekonomiska och samhälleliga faktorer, inte “så låg som tekniskt möjligt”.
• Formuleringen “reasonably” är avsiktlig: en bild som är dosoptimerad till att bli diagnostiskt oanvändbar har inte följt ALARA, den har brutit mot den — patienten fick dos utan nytta och måste undersökas igen.
• I europeisk och svensk lagstiftning uttrycks samma tanke genom tre principer: berättigande (undersökningen ska göra mer nytta än skada), optimering (ALARA i egentlig mening) och dosgränser (gäller personal och allmänhet, men inte patienter i diagnostiskt syfte).

Varför är det viktigt / Mekanism

• Joniserande strålning har två typer av effekter, och ALARA riktar sig mot den andra:
  • Deterministiska effekter har ett tröskelvärde och en svårighetsgrad som ökar med dosen — hudrodnad, epilation, katarakt, strålskada. Aktuella främst vid interventioner, CT-perfusion och strålbehandling.
  • Stokastiska effekter — Cancer och ärftliga effekter — antas enligt LNT-modellen (linear no-threshold) sakna tröskel, så att risken är proportionell mot dosen ända ner till noll. Det är denna antagna avsaknad av tröskel som gör ALARA logiskt nödvändig: det finns ingen “säker” dos att sikta på, bara en så låg dos som möjligt.
  • LNT-modellen är omdiskuterad vid mycket låga doser där epidemiologisk kraft saknas, men används som försiktighetsprincip och som grund för allt strålskyddsarbete.
• Riskstorlek att kunna resonera kring: en DT buk ger cirka 8–10 mSv, en lungröntgen cirka 0,02 mSv, svensk bakgrundsstrålning cirka 3 mSv/år. Nominell risk för fatal cancer brukar anges till cirka 5 % per sievert, alltså i storleksordningen 1 på 2 000 för en buk-DT — mycket lägre än nyttan vid rätt indikation, men inte försumbar vid upprepade undersökningar.
• Barn är känsligare av två skäl: högre andel delande celler och betydligt längre återstående livstid för en stokastisk effekt att manifestera sig. Dosreduktion hos barn har därför oproportionerligt stor betydelse.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Praktiska verktyg för ALARA hos remittenten (läkarens ansvar):
  • Rätt undersökning från början — den kraftigaste dosreduktionen är den undersökning som aldrig görs. Använd remisskriterier och beslutsstöd.
  • Välj icke-joniserande modalitet när den svarar på frågan — ultraljud eller MR i stället för DT.
  • Fråga efter tidigare undersökningar innan en ny beställs.
  • Ställ en konkret frågeställning — en otydlig remiss ger bredare protokoll och högre dos.
  • Fråga om graviditet hos fertila kvinnor.
• Verktyg hos radiologen och röntgensjuksköterskan: dosmodulering, iterativ rekonstruktion och deep learning-rekonstruktion, låg kV, minimerad skanlängd, färre kontrastfaser, Lågdos-DT vid vissa frågeställningar, ingen rutinmässig upprepning, samt kollimering, avstånd och blyskydd för personal (tidsfaktor, avstånd, skärmning).
• Diagnostiska referensnivåer (DRL) är typiska dosnivåer för vanliga undersökningar. De är inte dosgränser för individen utan ett kvalitetsverktyg: om en klinik systematiskt ligger över DRL ska protokollen granskas.
• Screening ställer ALARA på sin spets eftersom man bestrålar friska människor. Därför lågdosprotokoll vid Screening med DT torax och strikta intervall vid mammografi — och därför är Lung-RADS byggt för att minimera onödig uppföljningsbildtagning.
• Kliniskt känsliga situationer: Neurofibromatos typ 1, Li-Fraumeni, ataxia telangiectasia och Gorlins syndrom — genetiska tillstånd där DNA-reparation eller tumörsuppression är nedsatt och där joniserande strålning bör undvikas särskilt strikt.

Klinisk pärla

Den mest effektiva dosminskningen sker på remissen, inte i skannern. Att avstå från en icke-indicerad DT eller att välja ultraljud i stället sparar hela dosen; att optimera protokollet sparar en bråkdel av den.

Tenta-fokus

Kunna de tre strålskyddsprinciperna (berättigande, optimering, dosgränser) och att dosgränser inte gäller patienter i diagnostiskt syfte — där styr i stället berättigande och optimering. Kunna koppla ALARA till LNT-modellen och stokastiska effekter.

Kopplingar

• Tillämpas vid: Datortomografi, Lågdos-DT, Screening, Lung-RADS.
• Icke-joniserande alternativ: Magnetresonanstomografi, Ultraljud.
• Effekt som ska minimeras: Cancer, Strålbehandling.

Relaterat: Joniserande strålning, Överdiagnostik, Skelettskintigrafi, PSMA-PET