NMOSD

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Neuromyelitis optica spectrum disorder — en autoimmun, antikroppsmedierad inflammatorisk sjukdom i centrala nervsystemet med särskild förkärlek för synnerven och ryggmärgen.
• Kallades tidigare Devics sjukdom och ansågs vara en variant av multipel skleros — idag en helt separat sjukdomsentitet med annan patogenes och delvis motsatt behandling.
• Drivs i majoriteten av fallen av autoantikroppar mot vattenkanalen Akvaporin-4 (AQP4-IgG).

Epidemiologi

• Prevalens 1–5 per 100 000; betydligt högre hos personer av afrikanskt och östasiatiskt ursprung.
• Kraftig kvinnodominans (upp till 9:1) vid AQP4-positiv sjukdom — mer uttalad än vid MS.
• Debutålder i median cirka 40 år, alltså senare än vid MS; kan debutera i barndomen och hos äldre.
• Ofta associerad med andra autoimmuna sjukdomar: SLE, Sjögrens syndrom, myasthenia gravis, autoimmun tyreoidit.

Patofysiologi

• AQP4 är den dominerande vattenkanalen i CNS och sitter tätast i astrocyternas fotutskott vid blod-hjärnbarriären, i synnerven, i ryggmärgens grå substans och periependymalt runt tredje och fjärde ventrikeln samt area postrema.
• AQP4-IgG (av IgG1-typ) bildas perifert, passerar en läckande blod-hjärnbarriär och binder AQP4.
• Bindningen aktiverar komplementsystemet (klassiska vägen) → membranattackkomplex → astrocytdöd (astrocytopati), samt ADCC med rekrytering av neutrofiler och eosinofiler.
• Sekundärt uppstår demyelinisering och axonal skada — myelinskadan är alltså följd, inte orsak (till skillnad från MS där oligodendrocyten/myelinet är primärmålet).
• IL-6 driver överlevnaden av de plasmablaster som producerar AQP4-IgG — mekanistisk grund för behandling med IL-6-receptorblockad.
• Cirka 20–25 % är AQP4-negativa; en del av dessa har i stället MOG-antikroppar (MOGAD), som numera räknas som en egen sjukdom.

Kliniska kärnsyndrom

• Optikusneurit: ofta svår, bilateral eller snabbt växlande sida, med engagemang av chiasma och långa segment av synnerven; uttalad synnedgång med dålig återhämtning.
• Akut myelit: longitudinellt extensiv transversell myelit (LETM) som sträcker sig över ≥3 ryggkotssegment — ett kardinalfynd. Ger para-/tetrapares, sensorisk nivå, blås- och tarmpåverkan, smärtsamma toniska spasmer och klåda.
• Area postrema-syndrom: oförklarlig, långdragen hicka, illamående och kräkningar — mycket karakteristiskt och ofta det första symtomet, men feltolkas ofta som gastroenterologiskt.
• Akut hjärnstamssyndrom, narkolepsiliknande diencefalt syndrom, symtomatiskt cerebralt syndrom.

Diagnostik

• AQP4-IgG i serum med cellbaserad analys (CBA) — hög sensitivitet och specificitet; testa alltid serum, inte likvor.
• MR ryggmärg: LETM över ≥3 segment, ofta centralt i medullan, med svullnad och kontrastuppladdning.
• MR hjärna: ofta normal eller med lesioner i periependymala AQP4-rika områden (runt tredje/fjärde ventrikeln, corpus callosum, hjärnstam) — saknar MS-typiska ovoida periventrikulära lesioner vinkelräta mot ventriklarna (Dawsons fingrar).
• Likvor: uttalad pleocytos (kan överstiga 50 celler/µL) ofta med neutrofiler och eosinofiler; oligoklonala band saknas i ~80 % (finns i >85 % vid MS).
• Diagnos ställs enligt internationella kriterier (2015): ett kärnsyndrom + positiv AQP4-IgG räcker.

Behandling

• Akut skov: högdos intravenöst metylprednisolon 1 g/dag i 3–5 dagar; vid otillräckligt svar snabbt plasmaferes — tidig plasmaferes förbättrar utfallet markant och ska inte fördröjas.
• Skovförebyggande behandling är livslång och ska påbörjas direkt efter första skovet, eftersom funktionsnedsättningen ackumuleras skovvis (inte smygande progressiv som vid MS).
  • Rituximab (anti-CD20) — vanligt förstahandsval i Sverige.
  • Eculizumab/ravulizumab (komplementhämmare, C5) — mycket effektivt; kräver meningokockvaccination före start.
  • Satralizumab (IL-6R-hämmare) och inebilizumab (anti-CD19).
  • Äldre alternativ: azatioprin, mykofenolat, ofta med steroider initialt.
• Kritiskt: flera MS-läkemedel förvärrar NMOSD — interferon-beta, natalizumab, fingolimod och alemtuzumab kan utlösa svåra skov.

Prognos

• Skovvis förlopp utan sekundärprogressiv fas; funktionsnedsättningen kommer från skoven.
• Obehandlad sjukdom leder ofta till blindhet och rullstolsberoende inom fem år; med modern behandling är prognosen väsentligt bättre.

Klinisk pärla

Långdragen, oförklarlig hicka och kräkningar i veckor hos en yngre kvinna är ett area postrema-syndrom tills motsatsen bevisats — patienten utreds ofta först på gastroenterologen innan MR och AQP4-antikroppar hittar diagnosen.

Tenta-fokus

Skilj NMOSD från MS: LETM ≥3 segment, bilateral svår optikusneurit, negativa oligoklonala band, AQP4-IgG positiv, astrocytopati med komplementaktivering. Och kom ihåg det farligaste misstaget — att behandla NMOSD som MS med interferon-beta eller natalizumab förvärrar sjukdomen.

Kopplingar

• Multipel skleros — den viktigaste differentialdiagnosen, med annan patogeni och behandling
• Akvaporin-4 — antigenet och nyckeln till hela sjukdomsförståelsen
• Ryggmärgen — säte för longitudinellt extensiv transversell myelit
• Komplementsystemet — effektormekanismen och målet för eculizumab
• Rituximab — vanligt skovförebyggande läkemedel