cVDPV

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Cirkulerande vaccinderiverat poliovirus (circulating vaccine-derived poliovirus)
Ursprung	Försvagat Sabinvirus i OPV som återfått neurovirulens genom mutation
Nyckelmutation	Reversion i 5’-UTR (domän V, position 472 för typ 3 / 481 för typ 2) + rekombination
Vanligaste typ	cVDPV2 — dominerar globalt sedan typ 2 togs bort ur vaccinet 2016
Motåtgärd	nOPV2 (genetiskt stabiliserat vaccin) och hög vaccinationstäckning

Vad är det?

• cVDPV är poliovirus som härstammar från det levande försvagade viruset i oralt poliovaccin (OPV) men som genom mutation återfått förmågan att orsaka Poliomyelit och att spridas mellan människor.
• Definieras genetiskt som >1 % nukleotiddivergens (typ 1 och 3) eller >0,6 % (typ 2) i VP1-regionen jämfört med Sabinstammen — motsvarar cirka ett års cirkulation.
• Skiljs från VDPV hos immunbristpatient (iVDPV), som utsöndrar virus i åratal utan att nödvändigtvis sprida det vidare, och från aVDPV (ambiguous, oklart ursprung).

Uppkomstmekanism

• Sabinvaccinet är attenuerat genom ett fåtal punktmutationer, framför allt i den interna ribosomala ingångssekvensen (IRES) i 5’-UTR, som försämrar translation i nervceller.
• Attenueringen är genetiskt instabil — reversion kan ske redan inom dagar till veckor av replikation i tarmen.
• Poliovirus är ett RNA-virus med RNA-polymeras utan korrekturläsning → hög mutationstakt (ca 10⁻⁴ per bas och replikationscykel).
• Rekombination med andra enterovirus i species C (t.ex. coxsackie A) bidrar ytterligare till återvunnen fitness.
• Om vaccinationstäckningen är låg kan det reverterade viruset spridas fekal-oralt i befolkningen och etablera cirkulation.

Epidemiologi

Företeelse	Beskrivning
VAPP	Vaccinassocierad paralytisk polio hos vaccinerad eller kontakt, ca 1 fall per 2,7 miljoner första doser
cVDPV2	Vanligast idag; utbrott i Afrika, Jemen, Afghanistan, Pakistan
cVDPV1/cVDPV3	Färre utbrott, förekommer i Madagaskar, Indonesien m.fl.
Miljöfynd	Påvisade i avlopp i London, New York och Jerusalem 2022 — ett fall av förlamning i New York

• Paradoxen: efter att vilt poliovirus typ 2 utrotades (2015) och typ 2-komponenten togs bort ur vaccinet (tOPV → bOPV 2016) sjönk befolkningsimmuniteten mot typ 2, och cVDPV2 blev den dominerande orsaken till polioförlamning globalt.
• I dag orsakas fler polioförlamningar av cVDPV än av vilt poliovirus.

Klinisk bild

• Identisk med vildtyps Poliomyelit: >70 % asymtomatiska, ca 25 % lindrig febersjukdom, 1–5 % aseptisk meningit och cirka 1 av 200 utvecklar akut slapp pares.
• Asymmetrisk, proximalt dominerad slapp pares utan känselbortfall, med areflexi — beror på destruktion av motorneuron i ryggmärgens framhorn.
• Bulbär polio med andningssvikt vid engagemang av hjärnstammen.
• Utredning: virusisolering och sekvensering från avföringsprov (två prover med 24–48 timmars mellanrum) vid alla fall av akut slapp pares hos barn <15 år.

Prevention och kontroll

• nOPV2: genetiskt modifierat typ 2-vaccin där domän V stabiliserats och polymerasets felfrekvens sänkts. Betydligt lägre reversionsrisk; används i utbrottsrespons sedan 2021.
• Övergång till enbart IPV (inaktiverat vaccin, Salk) planeras globalt efter utrotning — IPV kan inte revertera eftersom viruset är dött.
• Sverige och övriga höginkomstländer använder enbart IPV, vilket eliminerar risken för cVDPV inhemskt men ger sämre tarmimmunitet.
• Miljöövervakning (avloppsprovtagning) och AFP-surveillance är hörnstenar i Global Polio Eradication Initiative.

Klinisk pärla

IPV skyddar utmärkt mot förlamning men ger dålig Mukosal immunitet i tarmen — en IPV-vaccinerad person kan därför bära och sprida poliovirus utan att själv insjukna. Detta förklarar varför avloppsfynd i höginkomstländer är oroande trots hög vaccinationstäckning.

Tenta-fokus

Kunna förklara paradoxen: det levande vaccinet som utrotade polio är nu den vanligaste orsaken till polioförlamning. Mekanismen är reversion av attenuerande mutationer i 5’-UTR plus rekombination, möjliggjord av låg vaccinationstäckning i befolkningen.

Kopplingar

• Poliomyelit — sjukdomen viruset orsakar
• OPV — det levande vaccinet som cVDPV härstammar från
• IPV — inaktiverat alternativ utan reversionsrisk
• Mukosal immunitet — förklarar skillnaden mellan OPV och IPV
• Enterovirus — virusfamiljen poliovirus tillhör
• RNA-polymeras — bristande korrekturläsning ger hög mutationstakt
• Akut slapp pares — kardinalsymtomet och surveillance-definitionen