CNS-infektioner
Kurs: MDBI Del: 02 Mikrobiologi, Immunologi och Transfusionsmedicin
Målsättning
- Kunna redogöra för etiologi och diagnostik vid bakteriell och viral CNS-infektion samt tolka likvorsvaret.
Vid en misstänkt CNS-infektion är den avgörande frågan om det rör sig om en bakteriell eller en viral meningit, eftersom en bakteriell meningit är ett livshotande tillstånd där behandling inte får vänta. Nyckeln till att svara på frågan ligger i likvorbilden, och därför kretsar hela avsnittet kring att tolka lumbalpunktionens fynd — celltal, celltyp, protein, sockerkvot och laktat — och att veta vilka agens som är troliga i olika åldrar.
Definitioner och spridningsvägar
Först behöver några begrepp hållas isär beroende på var inflammationen sitter. Meningit är inflammation i subaraknoidalrummet, Encefalit är inflammation i själva hjärnparenkymet, och myelit är inflammation i medulla spinalis. Infektionen kan nå CNS på tre vägar: hematogent (från övre luftvägar eller ett avlägset fokus), från ett parameningealt fokus (sinuit, mellanöra, mastoidit) eller direkt vid trauma eller neurokirurgi.
Bakteriell meningit — etiologi efter ålder
Vilka bakterier som är troliga beror i hög grad på patientens ålder, vilket är direkt styrande för den empiriska behandlingen.
| Åldersgrupp | Vanligaste agens |
|---|---|
| Spädbarn <2 mån | E. coli, GBS, Listeria |
| Barn/ungdom | Pneumokocker, Meningokocker, Hib (om ovaccinerad) |
| Äldre | Pneumokocker, Listeria |
Kliniskt är bilden dramatisk: akut debut på timmar till dygn med kraftig huvudvärk, feber, illamående och kräkning, allmänpåverkan samt förvirring eller påverkat medvetande. Mortaliteten ligger runt 5 % men varierar med agens.
Likvor: bakteriell kontra viral
Själva kärnan i diagnostiken är att bakteriell och viral meningit ger tydligt olika likvorbild. Det är detta mönster man ska kunna utantill.
| Bakteriell | Viral (serös) | |
|---|---|---|
| Utseende | Grumlig | Klar |
| Celltal | Högt (>500×10⁶/L) | Lågt (<500×10⁶/L) |
| Celltyp | Polynukleära (neutrofiler) | Mononukleära (lymfocyter) |
| Protein | Högt | Normalt |
| Sockerkvot (likvor/plasma) | Låg (<0,5) | >0,5 |
| Laktat | Högt | Normalt |
Vid bakteriell meningit är dessutom CRP i serum förhöjt. Man bör dock veta att en serös (viral-liknande) bild även kan ses vid TB, listeria och borrelia, så mönstret är vägledande men inte absolut — se Likvordiagnostik för den fullständiga tolkningen.
Diagnostik
Den centrala åtgärden är Lumbalpunktion, och från likvorn görs flera analyser parallellt: likvorodling (1–5 mL i sterilt rör, och nattetid även i blododlingsflaska), molekylärdiagnostik med PCR för pneumokock, meningokock och Hib, direktmikroskopi (låg sensitivitet men hög specificitet) samt antigendetektion, till exempel för pneumokock. Utöver likvorprovet tas alltid Blododling x2, man odlar generöst från misstänkt ingångsfokus, och urinantigen kan ge snabb diagnos av pneumokocker. Vid misstänkt virusorsak görs PCR på likvor för HSV, VZV och enterovirus — men inte för TBE, som istället påvisas med TBE-serologi i serum.
Empirisk behandling
Behandlingen sätts in empiriskt utan att invänta odlingssvar. Hos vuxna ges Cefotaxim + Ampicillin (alternativt Meropenem), och vid penicillinallergi typ 1 istället moxifloxacin + trimetoprim/sulfa + vankomycin. När odlings- och resistenssvar kommer justeras behandlingen därefter.
Virusinfektioner i CNS
Virus i CNS ger Serös meningit eller encefalit. Vanligast är enterovirus, följt av HSV/VZV och TBE. Diagnostiken följer samma princip som ovan: PCR på likvor för HSV, VZV och enterovirus, feces-PCR för enterovirus, och TBE-antikroppar i serum. En särskilt viktig punkt är att HSV-encefalit behandlas med aciklovir, som ska sättas in tidigt eftersom prognosen är starkt tidsberoende.
Definition
Sockerkvot = likvorglukos/plasmaglukos. Vid bakteriell meningit förbrukar bakterierna glukos → kvoten sjunker (<0,5); vid viral meningit är den normal.
Tenta-fokus
Listeria är resistent mot cefalosporiner → ampicillintillägget i empirisk behandling är just för att täcka Listeria (spädbarn och äldre). TBE påvisas i serum (serologi), inte i likvor, medan HSV/VZV/enterovirus påvisas med PCR i likvor.
Klinisk pärla
Den viktigaste frågan vid Lumbalpunktion är bakteriell eller viral meningit — likvorbilden (grumlig/neutrofil/låg sockerkvot vs klar/lymfocytär/normal) avgör, och behandling ska inte vänta på odlingssvaret.
Kopplingar
Relaterat: Bakteriell meningit, Serös meningit, Likvordiagnostik, Lumbalpunktion, Encefalit, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae