Samters triad

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Kombinationen Astma + Näspolyper (kronisk rinosinuit) + överkänslighet mot ASA och andra NSAID.
• Kallas även AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) eller ASA-triaden.
• Förekommer hos ca 7 % av alla vuxna astmatiker och hos upp till 15 % av dem med svår astma; debuterar typiskt i 30–40-årsåldern och är vanligare hos kvinnor.
• Är inte en IgE-medierad allergi — det är en farmakologisk reaktion på COX-1-hämning.

Patofysiologi

• Normalt metaboliseras Arakidonsyra via två vägar: Cyklooxygenas (COX) → Prostaglandiner, och 5-lipoxygenas (5-LO) → Leukotriener.
• Hos dessa patienter finns:
  • Överuttryck av LTC4-syntas → kraftigt ökad basal produktion av Cysteinylleukotriener (LTC4, LTD4, LTE4).
  • Nedreglerad Prostaglandin E2-signalering (minskat EP2-receptoruttryck). PGE2 är en normal bromsklots på 5-LO-vägen.
• När COX-1 hämmas av ASA försvinner det lilla PGE2-skyddet → explosiv omdirigering av arakidonsyra till leukotrienvägen.
• Cysteinylleukotriener ger bronkkonstriktion, slemhinneödem, mukussekretion och rekrytering av Eosinofila granulocyter.
• Bakomliggande är en Typ 2-inflammation med IL-4, IL-5, IL-13, ILC2 och aktiverade Mastceller och eosinofiler.

Klinisk bild

• Sjukdomen utvecklas i en typisk ordning: ihållande Rinit → Anosmi → Näspolyper → Astma → NSAID-överkänslighet.
• Reaktion på NSAID: inom 30 minuter till 3 timmar efter intag — kraftig nästäppa, rinnsnuva, Bronkobstruktion, ibland flush, buksmärta och i svåra fall livshotande astmaanfall.
• Anosmi är nästan universell och ofta det symtom som besvärar patienten mest.
• Näspolyperna är ofta bilaterala, aggressiva och recidiverar snabbt efter kirurgi.
• Uttalad Eosinofili i blod och i polypvävnad.
• Alkohol (särskilt rödvin) utlöser ofta symtom hos denna grupp.

Diagnostik

• Klinisk diagnos vid tydlig anamnes på alla tre komponenterna.
• Peroral ASA-provokation är guldstandard — utförs på specialistklinik med beredskap för anafylaxi, med stigande doser under övervakning. Nasal eller inhalerad provokation är alternativ.
• Förhöjt Urin-LTE4 stödjer diagnosen (typiskt 3–5 gånger normalvärdet, stiger ytterligare vid provokation).
• DT bihålor visar uttalad pansinuit med polypos.
• Hudpricktest och specifikt IgE är negativa för ASA — utesluter inte diagnosen, tvärtom förväntat.

Behandling

• Undvik alla COX-1-hämmare: ASA, Ibuprofen, Naproxen, Diklofenak, Ketoprofen.
• Säkra alternativ: Paracetamol i låg dos (< 1 g; högre doser hämmar COX-1 svagt), selektiva COX-2-hämmare (Celecoxib, Etoricoxib) tolereras nästan alltid, samt Opioider.
• Leukotrienreceptorantagonister — Montelukast — och 5-lipoxygenashämmare (Zileuton) har särskilt god effekt i denna grupp.
• Intranasala och inhalerade Kortikosteroider i hög dos; systemiska steroider vid skov.
• Endoskopisk sinuskirurgi (FESS) vid uttalad polypos — men recidiv är regel utan efterföljande medicinsk behandling.
• ASA-desensibilisering: gradvis upptrappning till underhållsdos 325–650 mg x 2 dagligen. Minskar polyprecidiv, förbättrar lukt och sänker steroidbehovet. Effekten kvarstår bara så länge dagligt intag fortsätter — ett uppehåll på 2–3 dagar återställer överkänsligheten.
• Biologiska läkemedel vid svår sjukdom: Dupilumab (anti-IL-4Rα, bäst dokumenterat vid näspolypos), Mepolizumab och Benralizumab (anti-IL-5), Omalizumab (anti-IgE).

Klinisk pärla

Paracetamol i doser under 1 g och selektiva COX-2-hämmare är i praktiken säkra vid AERD, eftersom reaktionen drivs av COX-1-hämning. Detta är kliniskt mycket användbart — patienten behöver inte stå helt utan analgetika.

Tenta-fokus

Detta är ingen allergi — reaktionen är farmakologisk och därför korsreagerar alla COX-1-hämmare, oavsett kemisk struktur. Att byta från ibuprofen till naproxen hjälper alltså inte. Urin-LTE4 är den biokemiska markören, och Montelukast är särskilt effektivt just här.

Kopplingar

• NSAID — utlösande läkemedelsgrupp
• Cysteinylleukotriener — nyckelmediatorerna
• Näspolyper — den mest behandlingsresistenta komponenten
• Astma — ofta svår och steroidberoende i denna grupp
• Montelukast — riktad farmakologisk behandling
• COX-2-hämmare — säkert analgetiskt alternativ