Morbus Crohn

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Kronisk transmural Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
Utbredning	Hela GI-kanalen (mun→anus), segmentellt; terminala ileum + cekum vanligast
Debutålder	Bimodal: 15–30 år (huvudtopp) och 60–70 år
Nyckelfynd	Skip lesions, transmural inflammation, icke-nekrotiserande granulom, fistlar
Behandling	Steroider akut, Azatioprin/Metotrexat, Anti-TNF, Ustekinumab, Vedolizumab
Prognos	Kronisk recidiverande; ca 50 % opereras inom 10 år

Vad är det?

• Morbus Crohn är en kronisk, immunmedierad, transmural inflammation som kan drabba vilken del som helst av mag-tarmkanalen och som växlar med normal slemhinna (skip lesions).
• Tillsammans med Ulcerös kolit utgör den Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Prevalens i Sverige ca 250–300/100 000 och stigande; incidensen är bland de högsta i världen.

Etiologi och patogenes

• Multifaktoriell: genetik + tarmbarriärdefekt + dysbios + dysreglerat immunsvar.
• NOD2/CARD15 (kromosom 16) är den starkast associerade genen — kodar en intracellulär PRR som känner igen muramyldipeptid från bakteriell peptidoglykan. Homozygot variant ger ca 20–40× ökad risk och predisponerar för ileal, stenoserande sjukdom.
• Andra gener: ATG16L1 och IRGM (Autofagi), IL23R (skyddande variant), XBP1 (ER-stress i Panethceller).
• Panethcellsdysfunktion → nedsatt defensinsekretion → bakterier når epitelet.
• Immunologiskt en Th1/Th17-dominerad respons med IL-12, IL-23, IFN-gamma, TNF-alfa och IL-17 — direkt mål för dagens biologiska läkemedel.
• Rökning fördubblar risken och försämrar förloppet — motsatt effekt jämfört med Ulcerös kolit där rökning skyddar.
• Andra riskfaktorer: appendektomi, NSAID, tidigare antibiotikaexponering, västerländsk kost.

Crohn vs ulcerös kolit

Egenskap	Morbus Crohn	Ulcerös kolit
Utbredning	Mun→anus, segmentell	Enbart kolon, kontinuerlig från rektum
Djup	Transmural	Mukosa/submukosa
Granulom	Ja (~30 %), icke-nekrotiserande	Nej
Fistlar/strikturer	Vanligt	Ovanligt
Rektum	Ofta sparat	Alltid engagerat
Blodig diarré	Mindre uttalad	Typiskt
Rökning	Försämrar	Skyddar
Serologi	ASCA+	pANCA+
Kirurgi	Inte kurativt	Kolektomi är kurativt

Symtom och komplikationer

• Kronisk diarré > 6 veckor, buksmärta (ofta höger fossa), viktnedgång, trötthet, subfebrilitet.
• Perianal sjukdom hos 30 % — fistlar, fissurer, abscesser, marisker. Kan vara debutsymtom.
• Strikturer → subileus/ileus; fistlar (enterokutana, enteroenterala, enterovesikala, rektovaginala); abscesser.
• Malabsorption: terminal ileit eller ileumresektion ger B12-brist och gallsaltmalabsorption → gallsaltsdiarré och steatorré samt ökad risk för oxalatstenar i njurarna och gallstenar.
• Extraintestinala manifestationer: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, perifer artrit, Ankyloserande spondylit (HLA-B27), Uveit, Episklerit, Primär skleroserande kolangit (vanligare vid UC), Järnbristanemi, osteoporos.
• Ökad risk för kolorektalcancer vid långvarig koloninflammation samt för tunntarmscancer.

Diagnostik

• Labb: CRP, SR, Hb, albumin, järnstatus, B12, folat.
• Faeces-kalprotektin — skiljer inflammatorisk från funktionell tarmsjukdom (IBS); värde > 150–250 µg/g talar starkt för IBD.
• Ileokoloskopi med multipla biopsier är förstahandsundersökning — visar aftösa sår, längsgående ulcerationer och kullerstensmönster (cobblestoning).
• Histologi: transmural inflammation, kryptabscesser, icke-nekrotiserande epiteloidcellsgranulom (finns hos ca 30 % och är specifikt men inte sensitivt).
• MR-enterografi för tunntarm, fistlar och strikturer; MR bäcken vid perianal sjukdom; ultraljud tarm.
• Uteslut alltid infektion: faecesodling, C. difficile-toxin, och Tuberkulos samt Yersinia enterocolitica vid ileit.
• Klassificering enligt Montreal (ålder A, lokalisation L, beteende B).

Behandling

• Rökstopp är den enskilt viktigaste åtgärden.
• Induktion: Prednisolon 40 mg med nedtrappning, eller Budesonid 9 mg vid ileocekal sjukdom (lägre systemisk effekt via hög förstapassagemetabolism). Exklusiv enteral nutrition är förstahandsval hos barn.
• Underhåll: steroider ska aldrig användas som underhåll. Azatioprin 2–2,5 mg/kg (kontrollera TPMT före start), Merkaptopurin eller Metotrexat 25 mg/vecka s.c.
• Biologiska: Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab) — särskilt vid fistulerande sjukdom; Ustekinumab (anti-IL-12/23), Risankizumab (anti-IL-23), Vedolizumab (anti-α4β7-integrin, tarmselektivt), och JAK-hämmaren upadacitinib.
• Före anti-TNF: screena för latent Tuberkulos (IGRA + lungröntgen) och Hepatit B.
• Kirurgi vid strikturer, fistlar, abscesser eller terapisvikt — men är inte kurativt; recidiv vid anastomosen är regel, och postoperativ profylax rekommenderas.
• 5-ASA har begränsad plats vid Crohn (till skillnad från vid Ulcerös kolit).

Klinisk pärla

Faeces-kalprotektin är det bästa förstalinjetestet hos en ung patient med kronisk diarré: normalt värde gör IBD osannolikt och talar för IBS, vilket sparar koloskopier. Vid perianala fistlar hos en ung person ska Crohn alltid övervägas — perianal sjukdom kan föregå tarmsymtomen med år.

Tenta-fokus

Rökningens motsatta effekt vid Crohn (skadlig) och Ulcerös kolit (skyddande) är en klassisk fråga. Likaså NOD2 som första identifierade IBD-genen och dess koppling till bakteriell igenkänning, samt konsekvenserna av terminal ileumsjukdom: B12-brist, gallsaltsdiarré, gallstenar och njuroxalatstenar.

Kopplingar

• Ulcerös kolit — den andra IBD-formen, viktig jämförelse
• Faeces-kalprotektin — central icke-invasiv markör
• Anti-TNF — biologisk hörnstensbehandling
• Autofagi — patogenetisk mekanism via ATG16L1
• B12-brist — följd av terminal ileumsjukdom
• Erythema nodosum — vanlig extraintestinal manifestation