Nefrogen diabetes insipidus
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Nefrogen diabetes insipidus innebär att samlingsrören inte svarar på antidiuretiskt hormon trots normala eller höga cirkulerande nivåer. Resultatet är stora volymer utspädd urin och en ständig törst.
- Detta skiljer sig från central diabetes insipidus, där problemet är bristande produktion av ADH i hypofysens baklob.
- Obehandlad leder tillståndet till Hypernatremi och Dehydrering så snart patienten inte kan dricka fritt — vilket gör den medvetslösa eller nyopererade patienten särskilt utsatt.
Varför är det viktigt / Mekanism
Normal ADH-signalering
| Steg | Händelse |
|---|---|
| 1 | Ökad plasmaosmolalitet känns av i hypotalamus |
| 2 | ADH frisätts från neurohypofysen |
| 3 | ADH binder V2-receptorn basolateralt i samlingsröret |
| 4 | Gs → Adenylatcyklas → cAMP → PKA |
| 5 | Akvaporin-2 i vesiklar fusionerar med luminalmembranet |
| 6 | Vatten reabsorberas längs den medullära osmotiska gradienten |
Central vs nefrogen DI
| Central DI | Nefrogen DI | |
|---|---|---|
| Problem | Bristande ADH-produktion | Bristande ADH-svar |
| Plasma-ADH | Lågt | Normalt eller högt |
| Svar på Desmopressin | Urinosmolaliteten stiger >50 % | Ingen eller minimal stegring |
| Vanliga orsaker | Tumör, trauma, kirurgi, hypofysit | Litium, Hyperkalcemi, Hypokalemi, ärftlig |
| Behandling | Desmopressin | Ta bort orsaken, tiazid, lågsaltkost |
Orsaker till nefrogen DI
| Orsak | Mekanism |
|---|---|
| Litium | Ackumuleras via ENaC, hämmar cAMP-svaret och nedreglerar akvaporin-2 |
| Hyperkalcemi | CaSR i samlingsröret hämmar akvaporininsättning |
| Hypokalemi | Nedreglerar akvaporin-2 och stör den medullära gradienten |
| Ärftlig, X-bunden | Mutation i AVPR2 (V2-receptorn) — ~90 % av ärftliga fall |
| Ärftlig, autosomal | Mutation i AQP2 |
| Postobstruktiv, Amyloidos, Sicklecellanemi | Skadad märgarkitektur |
Klinisk relevans & Diagnostik
Utredning
| Steg | Fynd |
|---|---|
| U-osmolalitet | <300 mosm/kg trots hög S-osmolalitet |
| S-natrium | Normalt eller högt (kontrast mot Primär polydipsi där det är lågt) |
| Törstprov | Urinen förblir utspädd |
| Desmopressintest | Ingen stegring → nefrogen; kraftig stegring → central |
| Copeptin | Modern markör för endogen ADH-frisättning |
Behandling
| Åtgärd | Rationale |
|---|---|
| Sätt ut utlösande läkemedel | Ofta helt reversibelt om Litium utsätts tidigt |
| Korrigera Hyperkalcemi / Hypokalemi | Återställer akvaporinuttrycket |
| Tiaziddiuretika | Paradoxal effekt: mild volymkontraktion → ökad proximal reabsorption |
| Lågsalt- och lågproteinkost | Minskar den osmotiska belastning som måste utsöndras |
| NSAID (indometacin) | Prostaglandiner motverkar ADH; hämning förstärker koncentreringen |
| Amilorid vid litiumorsak | Blockerar ENaC och hindrar litium från att tas upp i cellen |
Tenta-fokus
Desmopressintestet är den avgörande skiljelinjen: stiger urinosmolaliteten >50 % är det central DI, stiger den inte är det nefrogen DI. Vid Primär polydipsi är S-natrium i stället lågt eller lågnormalt redan från början.
Klinisk pärla
Tiaziddiuretika mot en sjukdom som orsakar polyuri låter bakvänt, men fungerar: den milda natriumförlusten ger volymkontraktion, vilket ökar den proximala reabsorptionen av vatten och salt så att mindre volym når det ADH-okänsliga samlingsröret.
Klinisk pärla
Amilorid är förstahandsval vid litiumutlöst nefrogen DI hos patienter som måste fortsätta med litium — det blockerar den epiteliala natriumkanal som litium smiter in genom, utan att man behöver sätta ut den psykiatriska behandlingen.
Kopplingar
Relaterat: ADH, Akvaporin, Samlingsrör, Hypernatremi, Litium, Hyperkalcemi, Desmopressin, Tiaziddiuretika, Osmolalitet, Adenylatcyklas, Basvetenskap 5 Moment 1