Tarmischemi

Kurs: MDBI

Typ	Vaskulärt betingad tarmskada (akut eller kronisk)
Nyckelfynd	Buksmärta oproportionerlig mot bukstatus + Laktacidos
Vanligaste kärl	Arteria mesenterica superior (AMS)
Riskfaktorer	Förmaksflimmer, Ateroskleros, Hjärtsvikt, Hyperkoagulabilitet

Vad är det?

• Tarmischemi innebär att blodflödet till tarmväggen inte täcker vävnadens syrebehov, vilket ger ischemisk cellskada och i förlängningen Infarkt.
• Delas in efter förlopp (akut vs kronisk), efter kärlbädd (arteriell vs venös) och efter om ett kärl är tilltäppt eller ej (ocklusiv vs icke-ocklusiv).
• Akut mesenterial ischemi (AMI) är ett kirurgiskt akuttillstånd med hög dödlighet; kronisk mesenterial ischemi ger Angina abdominis.
• När tjocktarmen drabbas talar man om Ischemisk kolit, typiskt i s.k. watershed-områden.

Etiologi och riskfaktorer

• Arteriell emboli (vanligast): embolus från hjärtat, ofta vid Förmaksflimmer, fastnar typiskt i AMS strax efter avgången från Aorta.
• Arteriell trombos: pålagring på aterosklerotisk plack, ofta i kärlets ostium; föregås inte sällan av Angina abdominis.
• Icke-ocklusiv mesenterial ischemi (NOMI): lågt cardiac output och Splanknisk vasokonstriktion vid chock, sepsis eller uttorkning – kärlen är öppna men flödet otillräckligt.
• Mesenterial ventrombos: Hyperkoagulabilitet, malignitet, portahypertension.

Patofysiologi och morfologi

• Slemhinnan är mest metabolt aktiv och drabbas först – skadan börjar luminalt och breder ut sig transmuralt mot serosan vid fortsatt ischemi (Mukosal infarkt → transmural infarkt).
• Watershed-områden med sämst kollateralcirkulation är särskilt känsliga: mjälthörnan (Griffiths punkt) och rektosigmoidala övergången (Sudecks punkt).
• Transmural nekros ger Perforation och Peritonit.

Symtom

• Akut, svår buksmärta med det klassiska fyndet smärta oproportionerlig mot bukstatus (“pain out of proportion”).
• Illamående, kräkning, diarré och senare blodig avföring (Hematochezi).
• Vid progress: peritonitstatus, chock och uttalad allmänpåverkan.

Diagnostik

• Labb: stegrat Laktat med metabol Acidos och Leukocytos – ospecifikt men viktiga varningstecken.
• CT-angiografi är förstahandsundersökning och visar kärlocklusion och tarmpåverkan.
• Konventionell angiografi kan vara både diagnostisk och terapeutisk.

Behandling

• Resuscitering, Antikoagulantia och bred Antibiotika.
• Revaskularisering: Embolektomi, Trombolys eller endovaskulär stentning.
• Resektion av nekrotisk tarm; ofta planerad second-look-laparotomi.
• NOMI: åtgärda bakomliggande orsak, optimera cirkulationen, ev. intraarteriell Papaverin.

Prognos

• Akut mesenterial ischemi har hög mortalitet (ca 50–80 %) och prognosen är starkt tidsberoende – tidig diagnos är avgörande.

Tenta-fokus

Misstänk akut mesenterial ischemi vid buksmärta oproportionerlig mot bukstatus hos äldre med Förmaksflimmer. Stegrat Laktat och metabol acidos är sena men viktiga varningstecken; CT-angiografi ställer diagnosen.

Klinisk pärla

Ischemin börjar i slemhinnan och breder ut sig utifrån lumen och utåt – därför ses tidig blodig diarré innan hela väggen är nekrotisk. Kom ihåg watershed-områdena (mjälthörnan och rektosigmoidala övergången) vid Ischemisk kolit.

Kopplingar

• Ischemisk kolit — tjocktarmens motsvarighet, drabbar watershed-områden
• Angina abdominis — kronisk mesenterial ischemi med postprandial smärta
• Splanknisk vasokonstriktion — central mekanism vid NOMI
• Mukosal infarkt — tidigaste morfologiska skadan
• Förmaksflimmer — vanligaste embolikällan
• Hematochezi — blodig avföring vid framskriden ischemi