Trombolys

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Farmakologisk upplösning av en redan bildad tromb genom att aktivera kroppens egna fibrinolytiska system — till skillnad från antikoagulantia och trombocythämmare, som bara förhindrar ytterligare trombbildning.
• Alla trombolytika är plasminogenaktivatorer: de omvandlar det inaktiva plasminogen till det aktiva proteaset Plasmin, som klyver fibrin och löser upp koaglet.
• Kallas också fibrinolytisk behandling eller (i hjärtsammanhang) reperfusionsbehandling med läkemedel.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Det fibrinolytiska systemet i korthet: plasminogen finns inbäddat i koaglet. Endogena aktivatorer är t-PA (från endotel) och u-PA. Plasmin klyver fibrin till D-dimerer och andra fibrinnedbrytningsprodukter. Systemet bromsas av PAI-1 (hämmar t-PA) och α2-antiplasmin (hämmar fritt plasmin i cirkulationen).
• Fibrinselektivitet är nyckelbegreppet. α2-antiplasmin inaktiverar snabbt plasmin som bildas fritt i plasma, men plasmin som bildas på fibrinytan är skyddat. Ett läkemedel som bara aktiverar plasminogen när det sitter på fibrin verkar därför lokalt i koaglet och orsakar mindre systemisk fibrinogennedbrytning.
  • Streptokinas (från streptokocker): icke fibrinselektiv, bildar komplex med plasminogen och aktiverar plasminogen överallt → generell fibrinogenolys, mer blödning. Dessutom antigent → allergiska reaktioner, hypotoni, och neutraliserande antikroppar som gör att det inte kan ges igen inom flera år. Historiskt viktig, i dag i praktiken utfasad i Sverige.
  • Alteplas (rt-PA): rekombinant human t-PA, fibrinselektiv. Kort halveringstid (~4–6 min) → måste ges som bolus + infusion. Standard vid ischemisk stroke.
  • Tenekteplas (TNK-tPA): modifierad alteplas med tre aminosyrabyten som ger längre halveringstid (~20 min, engångsbolus), högre fibrinselektivitet och PAI-1-resistens. Praktiskt överlägsen prehospitalt eftersom en enda spruta räcker. Används vid STEMI och alltmer vid stroke.
  • Reteplas: deletionsmutant, två bolusdoser.
• Farmakologisk logik bakom modifikationerna: varje förändring av t-PA-molekylen syftar till ett av tre mål — förlängd halveringstid (enklare administrering), ökad fibrinselektivitet (mindre blödning) eller PAI-1-resistens (mer förutsägbar effekt). Tenekteplas uppnår alla tre, vilket är skälet till att det ersatt alteplas i många protokoll.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Ischemisk stroke — den viktigaste indikationen i dag:
  • Tidsfönster 4,5 timmar från symtomdebut (i utvalda fall längre med avancerad bilddiagnostik). Alteplas eller tenekteplas.
  • DT hjärna först — blödning måste uteslutas. Detta är absolut.
  • Vid okänd debuttid (“wake-up stroke”) kan DWI-positiv/FLAIR-negativ mismatch användas som klocka och identifiera patienter inom fönstret.
  • “Time is brain” — cirka 1,9 miljoner neuron dör per minut vid stor kärlocklusion. Nyttan av trombolys avtar brant med tiden: NNT för ett gott funktionellt utfall är ungefär 4–5 inom 90 minuter men uppemot 14 vid 4,5 timmar.
  • Vid stor kärlocklusion är mekanisk trombektomi överlägsen och kan göras i upp till 6–24 timmar med perfusionsselektion; trombolys ges ofta som brygga.
• STEMI: primär PCI är förstahandsval om den kan utföras inom 120 minuter från EKG-diagnos. Trombolys är alternativet när PCI inte är tillgänglig i tid — särskilt prehospitalt i glesbygd, där effekten är störst inom de första 2 timmarna. Efter trombolys görs alltid rutinmässig angiografi inom 2–24 timmar (eller akut vid utebliven reperfusion).
• Övriga indikationer: massiv Lungemboli med hemodynamisk instabilitet (systemiskt eller kateterriktat), akut proximal DVT hos utvalda patienter med hotad extremitet, akut perifer artärocklusion (kateterriktat), ocklusion av central venkateter (lokal låg dos).
• Kontraindikationer — härledbara ur mekanismen (allt som kan blöda kommer att blöda):
  • Absoluta: intrakraniell blödning någon gång, känd kärlmalformation eller intrakraniell tumör, ischemisk stroke senaste 3 månaderna, misstänkt Aortadissektion, aktiv pågående blödning, betydande skalltrauma eller intrakraniell kirurgi senaste 3 månaderna, känd blödningsdiates.
  • Relativa: okontrollerad Hypertoni (>185/110 vid stroke — ska sänkas före), pågående antikoagulation med terapeutiskt INR eller DOAK-intag senaste 48 h, större kirurgi senaste 2–3 veckorna, graviditet, punktion av icke-komprimerbart kärl, aktiv malignitet, Trombocytopeni <100.
• Komplikationer: symtomatisk intrakraniell blödning i 2–6 % vid stroketrombolys (den enskilt fruktade komplikationen), systemisk blödning, angioödem (särskilt vid samtidig ACE-hämmare — orsakat av bradykininackumulering), reperfusionsarytmier vid hjärtinfarkt, och vid streptokinas hypotoni och allergi.
• Antidot/motmedel: Tranexamsyra (hämmar plasminogens fibrinbindning), fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat, trombocyter, färskfrusen plasma. Vid intrakraniell blödning efter trombolys ska infusionen stoppas omedelbart, akut DT göras och koagulationsfaktorer ges.

Klinisk pärla

Trombolys och Tranexamsyra är exakta spegelbilder av varandra: båda verkar på plasminogens interaktion med fibrin, men i motsatt riktning. Att kunna en av dem innebär att man kan den andra — och det förklarar varför tranexamsyra är motmedel vid trombolysinducerad blödning.

Tenta-fokus

DT före trombolys vid stroke — alltid, utan undantag. Tidsfönster 4,5 h. Fibrinselektivitet skiljer alteplas/tenekteplas från streptokinas och förklarar blödningsrisken. Streptokinas är antigent och kan inte upprepas. Vid STEMI: PCI om <120 min, annars trombolys. Risk för symtomatisk intrakraniell blödning 2–6 %. Angioödem vid samtidig ACE-hämmare.

Kopplingar

Relaterat: Fibrinolys, Plasmin, Fibrin, Stroke, Hjärtinfarkt, Lungemboli, Antikoagulantia, Tranexamsyra, Hemostas, Trombektomi