Hemostas

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Hemostas är kroppens integrerade system för att stoppa blödning vid kärlskada utan att samtidigt orsaka trombos i intakta kärl.
• Systemet är en balansvåg: prokoagulanta krafter mot antikoagulanta och fibrinolytiska krafter. Sjukdom uppstår när vågen tippar åt endera hållet — blödning eller trombos.
• Processen delas traditionellt i fyra faser: vaskulär spasm, Primär hemostas (trombocytplugg), Sekundär hemostas (fibrinnät) och Fibrinolys (upplösning och läkning).

Klinisk pärla

Endotelet är inte en passiv vägg utan kroppens största antikoagulanta organ. Ett friskt endotel producerar Prostacyklin och NO (hämmar trombocyter), uttrycker Trombomodulin och Heparansulfat (aktiverar Protein C respektive Antitrombin) samt frisätter tPA. Trombos är därför oftast inte “för mycket koagulation” utan förlust av endotelets antikoagulanta funktion.

Vaskulär fas

• Omedelbar reflexmässig vasokonstriktion via lokala myogena mekanismer, Endotelin från skadat endotel och Tromboxan A2 från aktiverade trombocyter.
• Har störst betydelse i små kärl. I stora artärer är spasmen otillräcklig — därför är arteriella blödningar livshotande trots intakt hemostassystem.

Primär hemostas — trombocytpluggen

• Adhesion: subendotelialt kollagen exponeras. vWF fungerar som lim mellan kollagen och trombocytens GPIb-receptor. Vid höga skjuvkrafter (arterioler, stenoser) är vWF absolut nödvändig — den vecklar ut sig och exponerar bindningsstället först under flöde.
• Aktivering: formförändring, degranulering av täta granula (ADP, Serotonin, Ca²⁺) och alfa-granula (Fibrinogen, vWF, Faktor V, PDGF). Tromboxan A2 bildas via COX-1.
• Aggregation: GPIIb-IIIa-receptorn byter konformation och binder Fibrinogen, som bryggar trombocyter till varandra. Detta är den gemensamma slutvägen för all trombocytaggregation.
• Trombocytens membran exponerar dessutom Fosfatidylserin, vilket ger den negativt laddade ytan där koagulationskomplexen sätts samman.

Tenta-fokus

Alla trombocythämmare kan placeras på denna karta: ASA hämmar COX-1 irreversibelt (tromboxan), Klopidogrel/Tikagrelor blockerar P2Y12-receptorn (ADP), Abciximab/Tirofiban blockerar GPIIb-IIIa (slutsteget), Dipyridamol höjer cAMP. Ju längre ner i kedjan, desto kraftigare effekt och desto större blödningsrisk.

Sekundär hemostas — koagulationskaskaden

• Modern förståelse är cellbaserad, inte två separata “vägar”:
  • Initiering: vävnadsfaktor (TF) exponeras på subendoteliala celler, binder Faktor VII → små mängder Trombin.
  • Amplifiering: trombinspåret aktiverar trombocyter samt Faktor V, Faktor VIII och Faktor XI.
  • Propagering: på trombocytytan bildas tenas- (Faktor VIIIa+Faktor IXa) och protrombinaskomplex (Faktor Va+Faktor Xa) → trombinexplosion → Fibrinogen klyvs till Fibrin → Faktor XIIIa tvärbinder nätet.
• Den gamla indelningen i intrinsic/extrinsic överlever bara som laboratoriemodell: PK-INR mäter TF-vägen, APTT mäter kontaktvägen.

Tenta-fokus

Faktor XII-brist ger kraftigt förlängd APTT men ingen blödningsbenägenhet — ett rent laboratoriefynd. Detta är det tydligaste beviset för att kaskadmodellen är en in vitro-konstruktion: in vivo startar koagulationen alltid med vävnadsfaktor. Omvänt ger Faktor XI-brist mild blödning trots att den ligger i “samma väg”.

Antikoagulanta kontrollsystem

• Antitrombin inaktiverar trombin och faktor Xa; potentieras 1000-faldigt av heparin/heparansulfat.
• Protein C-systemet: trombin bundet till Trombomodulin byter substratspecificitet och aktiverar protein C, som med Protein S klyver faktor Va och VIIIa.
• TFPI bromsar TF–FVIIa-komplexet.

Klinisk pärla

Trombin är sitt eget bromssystem. Fritt trombin är prokoagulant; trombin bundet till trombomodulin på intakt endotel är antikoagulant. Samma molekyl, motsatt effekt — bestämt enbart av var den befinner sig. Detta är den elegantaste lokaliseringsmekanismen i hemostasen och förklarar varför koagulationen begränsas till skadestället.

Fibrinolys

• tPA och Urokinas omvandlar Plasminogen till Plasmin, som bryter ner fibrin till D-dimer och andra nedbrytningsprodukter.
• Hämmas av PAI-1 och Alfa-2-antiplasmin; Tranexamsyra blockerar plasminogenets lysinbindningsställe.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Primär hemostasdefekt ger slemhinneblödning: petekier, näsblod, menorragi, blödning direkt vid trauma.
• Sekundär hemostasdefekt ger djup blödning: hemartros, muskelhematom, fördröjd blödning efter initial hemostas.
• Basal utredning: trombocytantal, PK-INR, APTT, Fibrinogen, D-dimer, blödningsanamnes.
• DIC är samtidig aktivering av båda systemen med konsumtion — låga trombocyter, lågt fibrinogen, hög D-dimer, förlängda koagulationstider.

Tenta-fokus

Blödningsmönstret talar om vilken fas som är trasig innan ett enda prov är taget. Petekier och slemhinneblödning = trombocyter eller vWF. Ledblödning och hematom = koagulationsfaktorer (Hemofili). Denna klassiska dikotomi är en högfrekvent tentafråga.

Kopplingar

• Se även Primär hemostas, Sekundär hemostas, Koagulationskaskaden, Fibrinolys, Virchows triad, Antikoagulantia.

Relaterat: Trombos, Endotel, Trombocyter, Trombin, Fibrin