CuraKI

Pulsus paradoxus

Pulsus paradoxus

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

  • Onormalt stor sänkning av det systoliska blodtrycket under inandning — mer än 10 mmHg.
  • “Paradoxalt” är en missvisande term: fenomenet är en överdrift av en normal fysiologisk variation, inte en omvändning av den. Kulssos beskrev 1873 att pulsen kunde försvinna vid inandning trots att hjärtslagen hördes.
  • Klassiskt tecken vid hjärttamponad, men förekommer även vid svår astma och andra tillstånd.

Normal fysiologi

  • Vid inandning sjunker det intratorakala trycket → ökat venöst återflöde till höger kammare.
  • Samtidigt ökar lungkärlsbädden sin kapacitet → blod “poolas” i lungkretsloppet → minskat återflöde till vänster förmak.
  • Följden är en liten minskning av vänsterkammarens slagvolym och därmed av systoliskt tryck (normalt <10 mmHg).

Patofysiologi vid tamponad

  • Vid hjärttamponad eller konstriktiv perikardit är hjärtat inneslutet i ett fixerat, icke-eftergivligt utrymme → total hjärtvolym kan inte öka.
  • Det ökade högerkammarfyllandet vid inandning sker då på vänsterkammarens bekostnad: septum buktar mot vänster (interventrikulärt beroende) → vänsterkammarens fyllnad och slagvolym faller kraftigt → uttalat blodtrycksfall.
  • Vid svår astma och KOL-exacerbation beror fenomenet istället på kraftigt negativa intratorakala tryck som ökar vänsterkammarens afterload och det venösa återflödet till höger kammare.

Orsaker

Utförande och mätning

  • Blås upp blodtrycksmanschetten över systoliskt tryck och släpp långsamt (2–3 mmHg/s) medan patienten andas normalt.
  • Notera trycket när Korotkoffljud hörs enbart under utandning.
  • Notera trycket när ljuden hörs under hela andningscykeln.
  • Skillnaden = pulsus paradoxus. >10 mmHg är patologiskt, >20 mmHg talar starkt för tamponad.
  • Kan också ses direkt som andningsvariation i en artärkurva eller pulsoximetrikurva.

Klinisk kontext

  • Becks triad vid tamponad: hypotoni, stasade halsvener och dova hjärttoner. Lägg till takykardi och pulsus paradoxus.
  • EKG kan visa låg voltage och elektrisk alternans.
  • Ekokardiografi är diagnostisk: perikardvätska, diastolisk kollaps av höger förmak och höger kammare, dilaterad vena cava inferior utan andningsvariation, uttalad andningsvariation i mitralis- och trikuspidalisflöde.
  • Behandling: akut perikardiocentes; ge vätska i väntan på ingreppet, undvik övertrycksventilation som kan försämra fyllnaden dramatiskt.
  • Kussmauls tecken (halsvenstas som ökar vid inandning) ses vid konstriktiv perikardit men typiskt inte vid tamponad.

Klinisk pärla

Pulsus paradoxus är ett av få bedside-fynd som kvantifierar hur svårt sjuk en astmapatient är — >25 mmHg talar för livshotande bronkobstruktion. Men hos en utmattad patient som inte längre orkar generera negativt intratorakalt tryck kan värdet paradoxalt normaliseras, vilket är ett faretecken.

Tenta-fokus

Kunna mekanismen med interventrikulärt beroende i ett fixerat perikardrum. Kom ihåg triaden av tillstånd: tamponad, svår astma, konstriktiv perikardit — och att Kussmauls tecken skiljer konstriktiv perikardit från tamponad.

Kopplingar

  • Hjärttamponad — viktigaste orsaken
  • Perikardiocentes — behandling
  • Becks triad — associerade fynd
  • Astma — icke-kardiell orsak
  • Kussmauls tecken — differentierande fynd
  • Ekokardiografi — diagnostisk metod

Graph View

Backlinks