Perikardtamponad
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Perikardtamponad är ett livshotande tillstånd där vätska i perikardsäcken höjer det intraperikardiella trycket så mycket att hjärtats diastoliska fyllnad förhindras.
- Är en klinisk diagnos, inte en radiologisk — det avgörande är den hemodynamiska konsekvensen, inte mängden vätska.
Patofysiologi
- Perikardiet är stelt och tänjer sig långsamt. Tryck–volymkurvan är därför brant: efter en initial platå ger varje ytterligare milliliter en kraftig tryckökning.
- Stigande intraperikardiellt tryck → kompression av framför allt höger förmak och kammare (lägst tryck) → minskad venös återfyllnad → sjunkande Slagvolym → kompensatorisk takykardi och vasokonstriktion → till slut kollaps.
- Utjämning av diastoliska tryck mellan alla fyra hjärtrum är det hemodynamiska kännetecknet.
Tenta-fokus
Hastigheten är viktigare än volymen. 150 ml blod som ackumuleras på minuter efter ett trauma eller en aortadissektion ger fullständig tamponad, medan 1–2 liter som samlats under månader vid malign eller uremisk perikardit kan tolereras nästan symtomfritt. Detta följer direkt av perikardiets tryck–volymkurva och är den vanligaste tentafrågan om tamponad.
Orsaker
- Malignitet (lungcancer, bröstcancer, lymfom) — vanligast vid stora kroniska utgjutningar.
- Infektiös perikardit (viral, tuberkulös, purulent), uremi, autoimmun sjukdom (SLE, Reumatoid artrit), hypotyreos.
- Akuta blödande orsaker: trauma, Aortadissektion typ A, fri väggruptur efter Hjärtinfarkt, iatrogent vid PCI, pacemakerinläggning, perikardiocentes eller ablation.
Klinisk bild
- Becks triad: hypotoni, halsvenstas, dova hjärttoner. Komplett hos en minoritet men klassisk.
- Takykardi, takypné, ångest, kall periferi, oliguri.
- Pulsus paradoxus — inspiratoriskt blodtrycksfall >10 mmHg.
- Kussmauls tecken är mer typiskt för konstriktiv perikardit än för tamponad.
- EKG: låg voltage, takykardi, elektrisk alternans (växlande QRS-amplitud när hjärtat svänger i vätskan) — specifikt men okänsligt.
Klinisk pärla
Pulsus paradoxus är ingen paradox utan en överdrift av ett normalfenomen. Vid inandning ökar den venösa återfyllnaden till höger kammare; i en stel, vätskefylld perikardsäck är den totala volymen fix, så septum buktar in i vänster kammare och minskar dess fyllnad — ventrikulär interdependens. Systoliskt tryck faller därför onormalt mycket under inspiration. Samma fenomen ses vid svår astma och KOL-exacerbation, men saknas vid tamponad kombinerad med aortainsufficiens eller förmaksseptumdefekt.
Diagnostik
- Ekokardiografi är undersökningen av val och ska göras omedelbart vid misstanke:
- Perikardvätska med diastolisk kollaps av höger förmak (känsligt) och höger kammare (specifikt).
- Dilaterad vena cava inferior utan andningsvariation (>50 % kvarstående).
- Uttalad respiratorisk variation i mitralis- och tricuspidalisinflödet (>25 % respektive >40 %) — dopplermotsvarigheten till pulsus paradoxus.
- Högersidig hjärtkateterisering visar utjämnade diastoliska tryck och förlorad Y-descent.
Behandling
- Perikardiocentes — ultraljudsledd, subxifoidalt eller apikalt. Redan små mängder dränerad vätska ger dramatisk hemodynamisk förbättring tack vare tryck–volymkurvans branthet.
- Kirurgisk dränering (Perikardfönster) vid recidiverande, purulent, koagulerat eller traumatiskt hemoperikardium.
- Understödjande i väntan på dränage: intravenös vätska (försiktigt) för att bibehålla preload, undvik intubation och övertrycksventilation om möjligt.
Tenta-fokus
Tamponad är preloadberoende — precis som högerkammarinfarkt. Därför är Nitrater, diuretika och andra preloadsänkare kontraindicerade, och positiv övertrycksventilation vid intubation kan utlösa hjärtstopp eftersom det ytterligare minskar den venösa återfyllnaden. Om patienten ändå måste intuberas ska perikardiocentesen helst göras först, med kirurgen redo. Detta är en av de tydligaste situationerna där rutinåtgärder är farliga.
Klinisk pärla
Vid tamponad orsakad av Aortadissektion typ A är perikardiocentes relativt kontraindicerad. Tamponaden håller i detta läge dissektionen i schack; att dränera den sänker det motstående trycket, ökar blödningen och kan leda till omedelbar död. Patienten ska direkt till thoraxkirurgi. Samma ingrepp är livräddande i ett sammanhang och dödligt i ett annat — enbart beroende på etiologin.
Kopplingar
Relaterat: Perikardit, Chock, Pulsus paradoxus, Aortadissektion, Ekokardiografi, Hjärtinfarkt