Rift Valley-febervirus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · segmenterat ambisense/(−)ssRNA (3 segment) · höljeförsett

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Phenuiviridae, genus Phlebovirus
Genom	ssRNA i tre segment (L, M, S); S-segmentet är ambisense
Baltimore-grupp	V
Hölje	Ja
Morfologi	Sfärisk, ca 90–110 nm
Reservoar	Boskap (får, get, nöt, kamel) samt mygg
Vektor	Aedes (transovariell reservoar) och Culex (amplifiering)
Smittväg	Myggbett, direktkontakt med djurblod vid slakt, aerosol
Inkubationstid	2–6 dygn
R₀	Ej meningsfullt mellan människor — ingen person-till-person-smitta
Målorgan	Lever, Retina, CNS
Anmälningspliktig	Ja

Vad är agenset?

• Rift Valley-febervirus (RVFV) är ett flebovirus i ordningen Bunyavirales.
• Genomet består av tre segment: L (polymeras), M (Gn, Gc och NSm) och S — där S-segmentet är ambisense och kodar NP i negativ riktning och NSs i positiv riktning.
• Segmenteringen tillåter reassortment.
• Beskrevs 1931 i Rift Valley i Kenya efter massiv fårdöd.
• RVFV är i grunden en veterinärmedicinsk katastrof som spiller över på människa — detta är nyckeln till att förstå epidemiologin.

Epidemiologi

• Utbredd i Afrika söder om Sahara, Egypten, Madagaskar och Arabiska halvön (Saudiarabien och Jemen sedan år 2000).
• Utbrott är starkt kopplade till kraftiga regnperioder och översvämningar, ofta i samband med El Niño. Detta gör utbrotten till viss del förutsägbara med satellitdata över vegetation och nederbörd — ett klassiskt exempel på klimatdriven epidemiologi.
• Hos djur: “abortstormar” — nästan 100 % abort hos dräktiga tackor och 90–100 % dödlighet hos lamm. Detta är ofta det första tecknet på ett utbrott, innan människor insjuknar.
• Hos människa: majoriteten får mild sjukdom. Endast 1–2 % utvecklar svår sjukdom, men letaliteten i den gruppen är hög (10–20 %, upp till 50 % vid hemorragisk form).
• Egyptens utbrott 1977 gav ca 200 000 fall och 600 dödsfall.

Smittvägar och smittsamhet

• Direktkontakt med blod, vävnad eller foster­hinnor från infekterade djur är den viktigaste smittvägen för människa — herdar, slaktare och veterinärer.
• Aerosolsmitta vid slakt eller i laboratorium förekommer och är väl dokumenterad. RVFV är ett av få virus där aerosolsmitta till människa är säkerställd.
• Myggbett — Aedes och Culex.
• Konsumtion av opastöriserad mjölk.
• Ingen dokumenterad smitta mellan människor — detta är en avgörande skillnad mot Ebola, Marburg, Lassa och CCHF, och innebär att patienter inte behöver högisoleras av smittskydds­skäl.

Livscykel och vektor

• Aedes-myggan är den ekologiska nyckeln: honan lägger ägg vid kanten av tillfälliga vattensamlingar (dambos). Äggen är torktåliga och bär viruset transovariellt — de kan ligga i torr jord i flera år.
• Vid kraftigt regn kläcks massor av infekterade Aedes samtidigt → de biter boskap → boskapen blir kraftigt viremisk.
• Culex-myggor amplifierar sedan epidemin genom att sprida virus mellan djur i stor skala.
• Människan smittas huvudsakligen som bihändelse genom kontakt med de sjuka djuren.
• Denna cykel förklarar varför utbrott kommer plötsligt efter regn och varför de kan ligga latenta i åratal.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Inokulation via myggbett, hudskada eller slemhinna.
• Primär replikation i Dendritiska celler och Makrofager, sedan viremi.
• Levern är huvudmålet — RVFV är kraftigt hepatotropt och orsakar utbredd hepatocytnekros.
• Vid svår sjukdom: leversvikt, koagulopati, DIC och blödning.
• Retina: viruset infekterar näthinnan och ger makulär retinit med exsudat och blödningar. Detta uppträder typiskt 1–3 veckor efter febern.
• CNS: sen encefalit, också typiskt 1–4 veckor efter den akuta febern.
• Det fördröjda insjuknandet i öga och CNS är delvis immunmedierat.

Virulensfaktorer

• NSs — den viktigaste virulensfaktorn. Bildar filament i cellkärnan och har tre effekter: den hämmar transkriptionsfaktorn TFIIH och stänger därmed av värdcellens generella RNA-syntes, den undertrycker specifikt interferon-β-promotorn genom att rekrytera Sin3A/HDAC, och den degraderar PKR. Sammantaget en av de mest kompletta interferonblockaderna som beskrivits.
• NSm — antiapoptotiskt protein som förlänger den infekterade cellens livslängd och behövs för spridning i myggan.
• Gn/Gc — medierar bindning (DC-SIGN och heparansulfat) och pH-beroende fusion.
• Hepatotropism med massiv nekros.
• Transovariell överföring i vektorn som ekologisk virulensfaktor — den gör eradikering omöjlig.

Symtom och klinisk bild

• Hos djur: abortstormar, hög dödlighet bland unga djur, leversvikt. Ett utbrott av aborter hos får är den viktigaste tidiga varningssignalen.
• Hos människa, okomplicerat (majoriteten): plötslig feber, huvudvärk, myalgi, ledvärk, ljusskygghet, illamående. Ofta bifasisk. Läker på 4–7 dygn.
• Okulär form (0,5–2 %): makulär eller paramakulär retinit 1–3 veckor efter febern, med suddig eller förlorad central syn. Ca hälften får permanent synnedsättning. Detta är den vanligaste svåra komplikationen.
• Meningoencefalitisk form (<1 %): huvudvärk, förvirring, hallucinationer, kramper, koma — debuterar 1–4 veckor efter febern. Hög andel neurologiska resttillstånd.
• Hemorragisk form (<1 %): ikterus, hematemes, melena, purpura, DIC, leversvikt. Letalitet upp till 50 %.
• Laboratorium: leukopeni, trombocytopeni, kraftigt stegrade transaminaser vid hemorragisk form.

Diagnostik

• RT-PCR under den viremiska fasen (första ca 7 dygnen).
• IgM-ELISA blir positiv efter ca 4 dygn och är användbar vid de sena okulära och neurologiska formerna, då PCR ofta redan är negativ.
• Virusisolering (BSL-3).
• Hos djur: obduktion med typisk levernekros.

Behandling och profylax

• Endast understödjande vård — ingen specifik antiviral behandling är godkänd. Ribavirin har använts men avråds delvis eftersom det i djurmodell kan förvärra encefalit.
• Okulär och neurologisk sjukdom behandlas symtomatiskt; kortikosteroider används ibland vid retinit trots svag evidens.
• Vaccin till djur finns (levande försvagat Smithburn — orsakar dock aborter, samt inaktiverade vacciner). Massvaccinering av boskap är den mest effektiva åtgärden för att skydda människor. Vaccinering måste ske innan utbrottet — vaccinationskampanjer under pågående utbrott kan sprida smittan via återanvända nålar.
• Inget licensierat humanvaccin. RVFV finns på WHO:s prioriteringslista.
• Prevention för människa: skyddshandskar och visir vid slakt och obduktion av djur, myggnät och repellent, undvik opastöriserad mjölk, restriktioner för djurtransport under utbrott.

Tenta-fokus

RVFV smittar inte mellan människor — den viktigaste skillnaden mot övriga hemorragiska febrar. Kom ihåg NSs som hämmar TFIIH och interferon-β, den transovariella överföringen i torktåliga Aedes-ägg som gör utbrotten regnberoende, och att abortstormar hos får är den tidigaste varningssignalen.

Klinisk pärla

En hemvändare från Östafrika som fått feber, tillfrisknat, och sedan två veckor senare kommer med plötslig central synnedsättning — tänk RVF-retinit. PCR är då oftast negativ; diagnosen ställs med IgM.

Kopplingar

Relaterat: Viral hemorragisk feber, Krim-Kongo-blödarfebervirus, Interferon, Zoonos, Aedes, Denguevirus, Modul 2 - Tropiska sjukdomar